Anales de la RANM

22 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 SOBRECARGA DE HIERRO. ¿POR QUÉ TRATAR? Ana Villegas Martínez Año 2018 · número 135 (01) · páginas 20 a 27 El descubrimiento de la eritroferrona puede ser un ca- mino futuro que permita el desarrollo de nuevas tera- pias, tanto en la β talasemia como en otras patologías con sobrecarga de hierro. Sobrecarga de hierro. Daño celular y orgánico: Como hemos podido observar en el apartado anterior, el organismo humano dispone de métodos eficaces y complejos para la absorción de hierro por el intestino, su transporte, almacenamiento y liberación. Sin em- bargo, no cuenta con un método fisiológico capaz de eliminar el exceso de hierro acumulado. Por ello, en determinadas circunstancias, bien por de- fectos congénitos del metabolismo del hierro, como en el caso de: a) Hemocromatosis hereditarias, en las que debido a un descenso de la síntesis de hepcidi- na, hay un aumento de absorción de hierro, que no comentaremos en este trabajo, ó b) En pacientes con anemias crónicas, que precisan un régimen transfu- sional periódico para mantener su hemoglobina, se va a producir sobrecarga de hierro. Además muchos de estos pacientes anémicos con eritropoyesis ineficaz, tienen descenso de hepcidina, aumento de absorción de hierro y sobrecarga de hierro, incluso antes de co- menzar las transfusiones (10). Cada unidad de concentrado de hematíes contiene unos 200-250 mg. de hierro, con lo cual, al cabo de 4 años, un paciente con talasemia mayor puede llegar a recibir un total de 20-25 g. de hierro (100 CH en los 4 años) (11, 12, 13). A medida que avanza el número de transfusiones, la transferrina se satura de hierro. Con una saturación superior al 60-70% se detecta en el plasma hierro libre no ligado a transferrina (NTBI, non transferrin bound iron), cuya composición química es muy heterogénea, con una fracción tóxica, “lábile plasma iron”, hierro plasmático lábil (LPI), que tiene la particularidad de poder atravesar las membranas celulares, y llegar a cé- lulas del organismo como miocardiocitos, hepatocitos y células del sistema endocrino. Esta fracción tóxica a través de las reacciones de Fenton o Haber-Weiss, ge- nera radicales hidróxilo con la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS), y el consiguiente daño ce- lular y orgánico (14). Los mecanismos antioxidantes celulares son incapaces de resolver el exceso oxidativo y se produce daño di- recto sobre el ADN mitocondrial y nuclear, y sobre las membranas lipídicas y las proteínas (14). En el ADN los radicales hidroxílicos reaccionan espe- cíficamente con la desoxirribosa de las bases nitrogena- das purínicas y pirimidínicas generando locus altamen- te mutagénicos, sugiriendo la asociación de este estrés oxidativo con la inestabilidad genómica y la adquisición de anomalías cromosómicas, roturas y otras lesiones. Especialmente vulnerable a estas alteraciones es el ADN mitocondrial, debido a que carece de histonas y a que sus sistemas de reparación del ADN son menos eficaces que los sistemas de reparación del ADN nu- clear (15,16). Se ha demostrado la alta correlación entre NTBI-LPI y el aumento de apoptosis. La apoptosis es un evento pa- togénico relevante, que se observa comúnmente en los precursores hematopoyéticos de los SMD (17), sobre- todo en los SMD de bajo riesgo. La sobrecarga férrica también se ha relacionado con la ateroesclerosis, por la oxidación de lipoproteínas de baja densidad (18). En definitiva, en la sobrecarga de hierro se produ- ce daño celular y tisular que está en relación directa con el incremento de NTBT, y sobretodo con la frac- ción LPI, que producen especies reactivas de oxígeno con lesión del ADN nuclear y mitocondrial, y peroxi- dación de membranas lipídicas que afectan a órganos diana (como corazón, hígado, bazo, páncreas, gonadas y otras glándulas endocrinas) (19, 20,21,22). El hierro se acumula primero en el sistema reticuloen- dotelial del bazo, de la médula ósea y de las células de Kupffer hepáticas, y ya finalmente cuando la sobrecar- ga férrica es importante afecta, además del hígado (fi- brosis hepática, cirrosis e incluso carcinoma hepatoce- lular), al resto de los órganos señalados. Métodos de medida de la sobrecarga férrica: El tratamiento y manejo de la sobrecarga de hierro re- quiere una evaluación segura, exacta y reproductible, dado que el objetivo del tratamiento quelante no es hacer desaparecer totalmente los depósitos de hierro, sino conseguir unos niveles de hierro que no sean da- ñinos para el organismo. Estos métodos son el índice de saturación de la trans- ferrina, la ferritina, la medida de la concentración he- pática de hierro, (LIC, Liver Iron Concentration), me- diante biopsia hepática o resonancia magnética, la me- dida de hierro por RM en otros órganos, y la determi- nación de NTBI o LPI. El índice de saturación de la transferrina y la ferritina, se emplean como métodos de escrutinio para detectar sobrecarga férrica. La ferritina es un método sencillo, muy sensible al diagnóstico y que ha supuesto un pilar fundamental en el tratamiento de los pacientes con talasemia mayor. Existe correlación entre la ferritina sérica y los depó- sitos de hierro hepáticos, de tal modo que medicio- nes seriadas de ferritina son de gran utilidad en la monitorización de la sobrecarga de hierro, y tiene valor pronóstico relevante. Los valores de ferritina <2500 ng/ml se correlacionan en los pacientes tala- sémicos con una mayor supervivencia libre de en- fermedad cardíaca, mientras que valores de ferritina >2500 ng/ml indican incremento de mortalidad por cardiopatía (22). Sin embargo, puede presentar cierta variabilidad, dado que es un reactante de fase aguda y puede incre- mentarse como respuesta a infecciones, inflamación, citolisis hepáticas, hemólisis o enfermedades malignas (23). Por ello, se recomienda tambien la medida di- recta del hierro hepático, dado que el hígado es el ór- gano de almacenamiento del hierro.