Anales de la RANM

25 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 SOBRECARGA DE HIERRO. ¿POR QUÉ TRATAR? Ana Villegas Martínez Año 2018 · número 135 (01) · páginas 20 a 27 rasirox versus Deferoxamina en la quelación de hierro, tanto hepático como cardíaco (30), así como su capa- cidad de disminuir la fracción LPI desde las primeras semanas de tratamiento. Con la presentación en com- primidos recubiertos, se consigue una disminución de los efectos adversos, con mejor tolerabilidad, adheren- cia y satisfacción por el tratamiento. Al conseguir una mayor concentración del fármaco, la dosis se reduce un 30% (37). La asociación de dos quelantes orales (Deferiprona y Deferasirox) no ha sido suficientemente estudiada, aunque se está comenzando a utilizar en pacientes que no consiguen una quelación óptima. La quelación debe de instaurarse de forma precoz, dado que una vez el exceso de hierro se deposita en los tejidos, es más difícil eliminarlo. En el momento actual, aunque todos los quelan- tes son útiles en el tratamiento de la talasemia (38) y otras anemias transfusión dependientes, el trata- miento generalmente utilizado es el Deferasirox. En la talasemia existen guías internacionales con- sensuadas con objetivos muy concretos sobre cuán- do comenzar la quelación, qué métodos de medi- da, con qué frecuencia, cómo analizar los efectos adversos. Síndrome mielodisplásico (SMD): Más del 80% de los pacientes con SMD, desarrollan ane- mia a lo largo de su vida (34). La anemia es el síntoma más característico de los SMD. A pesar de las opciones terapéuticas disponibles, en muchos pacientes el tratamiento se basa en las trasfusiones de he- matíes. La dependencia transfusional ha sido identifica- da como un factor pronóstico adverso en varios trabajos, con una supervivencia menor en relación con los no tras- fundidos (34,39). El tratamiento transfusional crónico en pacientes con SMD de bajo riesgo, causa una sobrecarga de hierro que está en relación con el número de concentrados de hematíes transfundidos, y con la eritropoyesis in- eficaz típica de los SMD de bajo riesgo (12,40). Ade- más de presentar una supervivencia menor, tienen un mayor riesgo de evolucionar a leucemia aguda, dado que el hierro es un elemento clave en la proliferación de las células malignas (39). Basado en los estudios realizados en la talasemia ma- yor, se han extrapolado estos resultados y pensado que el tratamiento quelante podría mejorar la sobre- carga férrica en los pacientes con SMD, así como la supervivencia y el riesgo de evolucionar hacia leu- cemia aguda mieloblástica (34,39). Son numerosos los trabajos, la mayoría de ellos retrospectivos, algu- no prospectivo, que confirman que los pacientes en tratamiento quelante, con SMD de bajo riesgo o in- termedio 1, tuvieron una supervivencia global cla- ramente más satisfactoria, incluso con menor mor- bimortalidad cardíaca asociada y menor evolución a leucemia aguda ( 33, 35,40,41). En el estudio IRON 2, estudio prospectivo, promovido por nuestro grupo de trabajo de eritropatología, se ana- lizó la evolución de 263 pacientes con SMD de bajo ries- go o intermedio-1, y se observó una mejor supervivencia, con menores complicaciones cardíacas (34) en los enfer- mos quelados versus los no quelados. Estos hallazgos han sido confirmados más reciente- mente en un estudio prospectivo realizado durante 5 años, en 600 pacientes con SMD. Con una mediana de seguimiento de 24 meses, se observa que los pa- cientes quelados tienen una mediana de superviven- cia de 104 meses en relación con los no quelados, con una mediana de 52.2 meses (p< 0.0001) con un me- nor número de eventos cardíacos (42). La sobrecarga de hierro definida como una ferriti- na sérica superior a 1000 ng/ml, se ha considerado en numerosas guías clínicas “de consenso” como un dato analítico para comenzar el tratamiento quelante en SMD transfusión dependiente (43). El Deferasirox ha sido el quelante más utilizado, dado que por los efectos adversos la Deferiprona se ha uti- lizado escasamente en los SMD, y la Deferoxamina por su forma de administración tiene una baja adhe- rencia al tratamiento, con pérdida de seguimiento de un gran número de pacientes (44). Un aspecto relativamente controvertido sobre el tra- tamiento quelante, está en relación con la mejoría hematopoyética observada en algunos pacientes, sin que se haya podido aclarar cuál es el mecanismo fi- siológico causante de este beneficio. Así se han rese- ñado subida de la cifra de hemoglobina, de los neu- trófilos y de las plaquetas (45,46). A pesar de las recomendaciones actuales basadas en la evidencia (35,47), la aceptación generalizada so- bre el efecto beneficioso de la quelación en SMD no es universalmente reconocida (48), en parte debido a que son pacientes mayores, con varias comorbilida- des y a la falta de ensayos aleatorizados que justifi- quen plenamente el tratamiento. En la actualidad, para subsanar dicho problema, está en marcha el ensayo TELESTO estudio prospectivo, aletorizado, con Deferasirox versus placebo en SMD con IPSS baja o intermedio-1, y con una ferritina su- perior a 1000 ng/ml, o que hayan recibido más de 20 concentrados de hematíes (NTC 00940602). El obje- tivo principal es analizar la supervivencia. Finalmente otro aspecto inherente de la sobrecarga férri- ca está en relación con el transplante alogénico de médula ósea. La cifra de ferritina se relaciona inversamente con la supervivencia (36). A mayor concentración de ferritina, menor supervivencia y mayor probabilidad de mortali- dad relacionada con el transplante (36,49). La sobrecarga férrica pretrasplante induce incremento de infecciones, mayor incidencia de enfermedad venooclu- siva hepática post-trasplante, así como mayor asociación con enfermedad injerto contra huésped crónico (36,50). También en los pacientes que van a ser sometidos a tras- plante, está indicado el tratamiento quelante.