Anales de la RANM

41 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 PRESERVACIÓN Y RECUPERACIÓN “EX VIVO“ DE PULMONES DONANTES Andrés Varela de Ugarte Año 2018 · número 135 (01) · páginas 40 a 44 ellas, en los últimos años se cuenta con la implemen- tación de estrategias de protección pulmonar del do- nante en UCI, la ampliación de los criterios del do- nante pulmonar, llamado estándar ahora, por donan- te de pulmón marginal, así como la implementación de estrategias de donación en asistolia (DCD) tanto controlada como no controlada. Pero, aun así, la es- casez de órganos continúa siendo un lastre que nos obliga a mantener la búsqueda de más alternativas. De aquí nace el interés por la estrategia de preserva- ción pulmonar ex vivo, una estrategia que en los úl- timos años ha ido ganando una gran acogida entre países con trasplante pulmonar y que permite la eva- luación y la potencial recuperación de órganos que en circunstancias normales no serían valorados o serían descartados a pie de cama, como sucedió con el 62% de los donantes pulmonares en España en 2016. La preservación de órganos EX VIVO inicia su largo camino a partir de los trabajos realizados por Carrel y Lindberg (16) en los años treinta con sus modelos de animales rudimentarios utilizando la glándula ti- roides, seguido de Hardesty (17) en los 80s sin bue- nos resultados. Fue el Dr. Steen (18, 19) en Suecia el que en los años 90s inicia la carrera más importante, al describir una me- todología reproducible, así como una solución hiperos- molar a base de albúmina humana que después llevaría un nombre que permite la perfusión pulmonar continua- da en normotermia. Es este investigador quien publica el primer pulmón recuperado con técnica exvivo en el año 2000, con donante cardiaco no controlado con aceptables resultados, seguida por un donante de muerte cerebral en el 2007. (20) No fue hasta el 2009 que Ingmerson (21) et al publican su experiencia con el sistema de Steen y los primeros 9 casos evaluados con 6 trasplantes efectua- dos con 2 DCD y 4 DBDs ( Donantes en muerte cerebral) con sobrevida a 3 meses del 100% y mortalidad del 33% a 1 año. Durante este mismo periodo, el grupo de Toron- to (22) publica su primera experiencia con ex vivo rea- lizando variaciones al Protocolo de Lund con intención de prolongar el tiempo de preservación, realizando los siguientes cambios: un medio acelular, aurícula cerrada, ventilación pulmonar protectora y un flujo meta del 40% Con estos cambios logran una preservación de hasta 12 horas con resultados experimentales muy prometedores. No fue hasta el año 2011 que se publica el primer trial rea- lizado por Toronto (23), Ex Vivo Lung Perfusion (EVLP) con donantes límites, HELP trial. Siguiendo una serie de criterios auto instaurados, realizan entre 2008 y 2010 un total de 23 valoraciones Exvivo, además de 116 trasplan- tes convencionales. Se demuestran grupos demográficos similares con un aprovechamiento de órganos con EVLP del 87%. Los resultados demostraron una tasa de dis- función primaria del injerto (DPG) inferior en el grupo EVLP, mientras que el tiempo de UCI, ventilación mecá- nica y estancia hospitalaria no fue diferente entre grupos. La mortalidad a 3 meses fue del 10% en el grupo ex vivo y del 5% en el control, mientras que a un año fue del 83 vs 80% respectivamente. El siguiente trial con protoco- lo Toronto (24), cuya intención era conseguir aprobación por la FDA, fue el NOVEL Lung, estudio multicentrico, no randomizado, que compara dos grupos: uno de do- nantes marginales con EVLP y otro de donantes estándar. Un total de 76 valoraciones, 42 trasplantes tras valoracio- nes comparado con 42 convencionales, resultando que en términos de DPG, estancia en UCI, ventilación, estancia hospitalaria y sobrevida a 1 año fueron similares. El estudio británico con el Protocolo Lund presenta- do por Ficher et al (25), el DEVELOP UK, un estudio multicéntrico no randomizado, publica sus resultados de la evaluación intermedia en 2016 comparando mar- ginales al Ex Vivo con estándar. De la valoración ini- cial de 53 donantes, solo 18 fueron trasplantados con una evidencia de mayor incidencia de DPG y requeri- mientos de ECMO en el grupo EVLP, aunque la super- vivencia inicial a un año no fue diferente. Este análisis preliminar evidencia una serie de fallos de diseño (in- cluidas variaciones muy significativas en el protocolo Lund) que, tras ser corregidos, los resultados han mejora- do (pendiente de publicar). No obstante, el estudio fue cerrado precozmente por falta de fondos. Por otro lado, una empresa independiente que lanza su propio protocolo y sistema de preservación, organ care system (OCS), publica su resultado preliminar en Lancet 2012 (26). Con un total de 12 pacientes in- cluidos, no reportan DPG y tiempo de UCI y ventila- ción mecánica sin diferencias respecto a la preserva- ción en frio. Con estos resultados inician el INSPIRE trial comparando donantes estándar de preservación en frio con preservación en OCS y seguido el EX- PAND con donantes marginales. Ambos están pen- dientes de publicación. Como resultado de la experiencia y de la colabora- ción de diferentes grupos de investigación (27, 28, 29, 30, 31, 32, 33), al día de hoy existen tres protocolos con experiencia probada, con base en los triales, ex- periencias clínicas y protocolos existentes. Con algu- nas variaciones según el grupo, algunos centros han publicado sus experiencias que pasaremos a describir brevemente a continuación. Wierup 2006 (34, 35, 36): Grupo de Lund. Describen 6 valoraciones con el sistema inicial de donantes límites, 3 hombres y 3 mujeres con descripción pormenorizada del protocolo y sobrevida a 30 días del 100% Ingermansson 2009 (21): Grupo de Lund, el primer trabajo completo de este grupo con un total de 9 va- loraciones que logran un implante de 6 órganos (2 de DCD y 4 de DBD). Con protocolo estándar, con tiem- pos de isquemia preEVLP (CIT1) entre 5 y 7 horas además de tiempos de preservación tópica de hasta 6 horas. Perfusión Exvivo de media 120 min y con re- sultados de sobrevida a 3 meses del 100% - Reportan 2 muertes posteriores a 95 días y 9 meses por patolo- gías no relacionadas. Wallinder 2012 (. Grupo Gothemburg. Realizan una va- loración de 6 pacientes con protocolo estándar, con CIT1 de 220 min media y EVLP de 150 min, no reportan CIT2 y los resultados con sobrevida a 30 días del 100%. Reportan un aumento del 40% de trasplantes sin au- mentar el número de donantes. PROTOCOLO LUND.