Anales de la RANM

46 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 EL PACIENTE EN LA MEDICINA ACTUAL Manuel Díaz-Rubio García Año 2018 · número 135 (01) · páginas 45 a 49 El paciente de hoy dispone de unas conocimientos y capacidades hasta años antes desconocidas. Pedro Laín Entralgo en su increíble y siempre actual libro publicado en 1969, El médico y el enfermo (2), realizó una profunda reflexión de esta relación, y aunque es claro que su análisis se extiende hasta un determina- do momento, está lleno de sugerencias y avances de cuanto podía pasar. Laín, sostiene la importancia de lo que llama la amistad ( amistad médica ) entre el mé- dico y el paciente, refiriendo que “ el buen médico ha sido siempre amigo del enfermo, de cada enfermo” . Y se pregunta: “¿Que es un buen paciente?”, y dice: “ Del enfermo cabe esperar que desee mejorarse, que busque consejo médico, que se entregue a su doctor, que en in- terés por su propia salud colabore con él . Y agrega que “ El buen médico consigue que todos sus pacientes sean buenos pacientes ”. Esta visión, absolutamente ajustada a su tiempo, y en permanente vigor, ha sido referencia para la aporta- ción del médico internista y eticista Mark Siegler en su planteamiento de la evolución de la relación médico- paciente. Siegler (3) ha sistematizado esta relación en lo que denomina las cuatro edades de la medicina . A la primera la denomina la edad del paternalismo o edad del médico , considerando básicamente en que esta re- lación histórica, que duró desde la antigüedad hasta los años 60 del siglo XX, se basaba en la autoridad del médico, el cual disponía de una ciencia poco avanza- da y escasos recursos diagnósticos y terapéuticos. La segunda, la edad de la autonomía o edad del paciente , comienza a mediados del siglo XX y se extiende hasta los años 80 o 90 de dicho siglo. En ella destaca la con- solidación de los avances científicos en el conocimien- to de las enfermedades, el desarrollo e incorporación a la práctica médica de técnicas diagnósticas de enti- dad y la aparición de nuevas modalidades terapéuticas (farmacológicas y quirúrgica), que curan o cambian la evolución de las enfermedades. Es por tanto necesa- rio que el paciente se involucre en las decisiones y que acepte los riesgos de los tratamientos y determinadas exploraciones. Los derechos y la libertad del pacien- te son destacados y no pueden ser obviados. Aparece, pues, el consentimiento informado que marca un hito histórico en la relación médico-paciente, pasando de una medicina basada en la beneficencia a una medici- na que incorpora la autonomía del paciente. La Aso- ciación Americana de Hospitales aprobó en 1973 lo que denominó Carta de Derechos del Paciente , a la que se incorpora dos hechos de gran importancia. Primero que el paciente debe recibir una información porme- norizada de su situación y por otra su capacidad para decidir a la hora de aceptar pruebas diagnósticas y tra- tamiento. Una tercera edad, es la edad de la burocracia o edad del financiador . Este periodo, que sin duda sigue activo, lo hemos vivido en su máximo esplendor. Se puso de ma- nifiesto en la última década del siglo XX y sigue de ac- tualidad. El desarrollo de tecnología cara o muy cara, medicamentos de alto coste, intervenciones comple- jas, trasplantes, etc., ha hecho que el financiador (ad- ministradores, políticos, burócratas) intervenga en las indicaciones y decisiones de médicos y aceptación de ellas por el paciente. Las tensiones creadas son enor- mes y las soluciones no siempre fáciles. El haber pa- sado de una medicina en la que los enfermos pagaban con sus recursos la asistencia médica, a una medicina socializada, y cara, es la razón fundamental para estas tensiones. Pero, además, el médico no está de acuerdo con ser un burócrata que ve intervenida sus decisiones y propuestas, y el paciente tampoco acepta sufrir las consecuencias de éstas que son ajenas al mundo cien- tífico y repercuten en su enfermedad. La cuarta edad, que propone Siegler, la denomina edad de las decisiones compartidas . En el fondo es una matización de la anterior o una evolución de ella. Se trata de profundizar en la relación médico- paciente, concienciarse ambas partes de todos los problemas que envuelven al diagnóstico y tratamien- to de una enfermedad, y consensuar lo mejor y posi- ble para el paciente. Apunta, no sin razón que diver- sos estudios han puesto de manifiesto que cuando las decisiones son compartidas “ Los pacientes tienen mayor confianza en sus médicos, los pacientes cum- plen mejor los tratamientos, los médicos y pacientes toman mejores decisiones desde el punto de vista eco- nómico, los pacientes se sienten más satisfechos y los pacientes tienen mejores resultados terapéuticos ”. Sin embargo, como él mismo indica el problema está en quien es el que finalmente toma una decisión tras- cendente en el diagnóstico o tratamiento de un pa- ciente: el médico, el paciente o el financiador. Este es un problema no resuelto y además difícil conciliar a las partes involucradas. El desarrollo de la medicina es imparable, las oportunidades diagnósticas y tera- péuticas son cada vez de más trascendencia, y todo ello conlleva un gasto al financiador tan importante que es difícil que todas las innovaciones que se van introduciendo puedan ser pagadas por los servicios de salud tanto públicos como privados. Siguiendo a Diego Gracia (4) la nueva relación médico-paciente es incompatible si no existe “ un buen proceso de de- liberación ”. La relación médico-paciente ha sufrido, por consi- guiente, grandes cambios y entre ellos su propia de- nominación. Algunos estudiosos del tema piensan que el concepto relación médico-paciente tal como lo conocemos ha pasado a la historia y que la realidad actual es otra. José Lázaro y Diego Gracia (5) se in- clinan por el término relación clínica que a su vez dividen en tres tipos: la relación clínica paternalista , de origen hipocrático, la relación clínica oligárquica como consecuencia del trabajo en equipo, y la rela- ción clínica democrática en la que se pone en valor los derechos del paciente. En palabras suyas “ el mé- dico propone y, por primera vez en la historia, el en- fermo dispone ”. La relación clínica tiene su sentido pues hoy el pa- ciente se relaciona con muchos médicos o servidores de la salud y no con uno solo como ocurría antaño. Ello con todos los beneficios que pueda tener, que los tiene, deja sin embargo un tremendo vacío al cono- cimiento del paciente como persona. Por ello mante- nemos la idea de la necesidad absoluta por parte del médico de no abandonar su esencia bajo la “presión” del trabajo en equipo. El médico nunca deberá desa- tender su compromiso moral con el paciente, ya que es parte indisoluble de su esencia. La amistad médica defendida por Laín no debería en modo alguno que- dar resentida.