Anales de la RANM

62 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 GEMELOS UNIDOS (SIAMESES): PROBLEMAS ÉTICOS Y TÉCNICOS Juan A. Tovar Larrucea Año 2018 · número 135 (01) · páginas 60 a 64 cabo una atrioseptostomía de Rashkind que permita la mezcla de la sangre de ambos circuitos. En nuestro caso (de nuevo onfalópagas separables), el cateteris- mo neonatal y la separación quirúrgica, técnicamente muy difícil, se llevaron a cabo con éxito. Desgraciada- mente, las complicaciones de la división hepática y de la cobertura parietal retrasaron la intervención cardia- ca correctora tanto que la gemela afecta de la transpo- sición falleció sin operar pocos meses después de la se- paración. En otro caso de gemelas parapagas (una sola pelvis con dos miembros inferiores, pero dos troncos divergentes desde la pelvis hacia arriba) que nos fue consultado desde otro país, una de las gemelas tenía un solo riñón multiquístico que hubiera obligado a diáli- sis y transplante en caso de separación (que no llega- mos a afrontar por decisión de sus padres). b.- Anestésicos : No me corresponde a mí tratar de esta compleja serie de problemas (8). Baste con mencio- nar las siguientes dificultades: En primer lugar, los difíciles accesos vasculares y endotraqueales cuan- do, como ocurre con frecuencia, ambos gemelos es- tán uno frente al otro cambiando completamente las relaciones anatómicas que condicionan estos actos de los anestesistas. En segundo lugar, la conexión vascu- lar representa una situación de parabiosis en la que se comparte un solo medio interno. Las determinaciones hematológicas y bioquímicas representan a la totalidad de ambos organismos y las drogas inyectadas se dilu- yen entre ambos…siempre que la conexión vascular sea masiva, lo que no es siempre el caso. Las dificul- tades para interpretar determinaciones de laboratorio y dosificar medicamentos y anestésicos son compren- sibles. Ambos gemelos suelen estar canalizados y son tratados individualmente hasta cierto punto, pero con la certeza de que la situación de parabiosis condiciona muchas respuestas. Por último, la logística anestésica de una separación incluye un tiempo común, cuando se opera al bloque, y un tiempo individualizado, cando, ya separados, los gemelos son tratados por equipos di- ferentes. Es comprensible que una preparación exhaus- tiva y una compenetración estrecha entre los equipos quirúrgicos y anestésicos sea indispensable. c.- Quirúrgicos : Nos vamos a entretener algo más en estos aspectos. Podemos distinguir tres tipos de pro- blemas: La separación de ambos gemelos y la distri- bución entre ellos de tejidos y de funciones orgánicas, la reconstrucción y/o derivación de órganos y la re- construcción o cierre parietal. La separación quirúrgica de los gemelos puede ser imposible, como en casi todos los que comparten teji- do cardiaco (dos de nuestros casos) (9) o variar entre relativamente sencilla y extremadamente difícil. Una buena parte de los gemelos siameses asimétricos (he- terópagos) pueden ser separados con más o menos di- ficultades. La mayoría se presentan como un esbozo de un individuo parásito adherido al tronco del otro (autósito). Al ser inviable uno por carecer de corazón y de cerebro, la separación se limita a una extirpación del parásito con reconstrucción parietal del autósito. En el caso de los gemelos simétricos, el problema es en general mucho mayor. La mayoría de los onfalópa- gos (los más frecuentes) solamente comparten el hí- gado y parte del intestino delgado siendo la magnitud del istmo que los une muy variable en extensión. Si el puente hepático es estrecho, su división es sencilla. Cuando es muy amplio, debe recurrirse a las más avan- zadas técnicas de sección parenquimatosa que son co- munes en la cirugía de esta víscera…teniendo en cuenta que la anatomía no es nunca normal ni fácil de enten- der. En ocasiones, las vías biliares confluyen o son anor- males lo que complica más el acto quirúrgico. En cuan- to al intestino, lo más común es que confluyan los duo- denos o yeyunos en un delgado común que diverge en el íleon para terminar en dos colones normales. No es raro, sin embargo, que existan atresias del intestino (tres de nuestros casos) o quistes intestinales en el trayecto común (cuatro de nuestros casos) que hay que resolver de la mejor manera posible tratando de preservar la ma- yor parte de delgado posible para cada uno de los geme- los y, a ser posible, una válvula ileocecal para cada uno. Los pigópagos, isquiópagos y parapagos (tres de nues- tros casos) representan problemas más complejos ya que, al compartir la pelvis, suelen disponer de un apa- rato urinario inferior común, de un recto generalmente único y de un aparato genital compartido (las posibili- dades son muy variadas según la anatomía). Para colmo, en estos casos suele haber un canal raquídeo comunica- do y una médula más o menos compartida que reparte la inervación a uno u otro lado con conexiones supe- riores que es difícil saber si son únicas o dobles. La se- paración en estos casos es una empresa gigantesca que requiere la colaboración de cirujanos generales pediá- tricos, urólogos pediátricos, cirujanos plásticos pediá- tricos, neurocirujanos y ortopedas pediátricos y a veces cirujanos cardiovasculares. Una planificación minucio- sa permite la intervención sucesiva de las distintas espe- cialidades: separación medular, división pélvica, osteo- tomías iliacas para reconstrucción pélvica, separación digestiva, urinaria y genital, división de las conexiones vasculares mayores, etc (10-12) (Figura 3). Fig 3. A: Gemelas isquiopagas tetrapus. B y C: Reconstrucción esquelética con TAC y RNM que demuestra fusión medular . D y E: Resultado tras la separación. F y G: Pelvis de ambas gemelas tras la separación.