Anales de la RANM

63 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 GEMELOS UNIDOS (SIAMESES): PROBLEMAS ÉTICOS Y TÉCNICOS Juan A. Tovar Larrucea Año 2018 · número 135 (01) · páginas 60 a 64 En este punto llegamos al momento en el que hay que asignar tejidos y funciones a cada uno de los gemelos. Un colon, una vejiga o un útero únicos pueden ocasio- nalmente ser distribuidos entre los dos pero casi siem- pre hay uno que se beneficia del reparto. Es inevitable aceptar que una derivación digestiva o urinaria pue- den ser imprescindibles cuando no hay más que un solo tracto inferior o cuando la inervación no permite pre- servar la función. Las decisiones han de tomarse sobre la marcha y dependiendo de la vascularización e iner- vación que no son, desde luego, como las que figuran en los libros de anatomía. Se trata de operaciones crea- tivas y en las que es extremadamente difícil mantener el principio de justicia y balancear la beneficencia contra la maleficencia como ya hemos indicado previamente. El tercer problema es el de la reconstrucción de la co- bertura parietal. Los defectos creados por la operación en las formas más graves de onfalopagia y, aun peor, en parapagos o isquiópagos, pueden ser amplísimos y no hay tejido propio o tegumentos suficientes para cerrar- los. Una planificación adecuada, la inserción de expan- sores cutáneos previamente a la operación de separa- ción (uno de nuestros casos (Figura 4)) y el uso de col- gajos de tejidos propios o de prótesis sintéticas permi- ten en ocasiones el cierre pero ponen a prueba todo el ingenio y la capacidad técnica de los equipos. El pro- blema parietal no es el menor y la cobertura definitiva puede necesitar varias operaciones más. Por último, es necesario que abordemos un tema no propiamente técnico pero sí limitado por las posibili- dades técnicas. Se trata de la planificación, de la com- penetración entre los diferentes protagonistas de estas complejísimas operaciones y de la jerarquización de las decisiones. Suele ser necesario el concurso de decenas de cirujanos de varias especialidades, anestesistas, en- fermeras quirúrgicas, especialistas de imagen, etc. Es obvio que sería deseable tener abundante información morfológica y funcional a través de estudios exhaus- tivos (Rayos X, TAC, RNM, angiografías, reconstruc- ción tridimensional con impresora 3D, etc) (13,14). No es siempre esto posible y, cuando lo es, no siempre es la información exacta dada la variabilidad de la anatomía sobre la normal. La separabilidad misma, el respeto de las peculiaridades anatómicas y fisiológicas de cada gemelo, las previsibles disminuciones funcionales de- rivadas de la separación han de ser discutidas abierta- mente por todos los participantes (puede haber discor- dancias técnicas o éticas). La separación misma, desde el posicionamiento para la anestesia y para el acto qui- rúrgico deben ser minuciosamente preparados y ensa- yados por todo el equipo (15) pues las situaciones a las que se enfrentan son muy diferentes de las rutinarias: la operación empieza sobre una mesa de operaciones pero termina sobre dos, los aparatos anestésicos se desplazan con cada gemelo tras la separación y los equipos ope- ratorios deben dividirse funcionalmente a partir de ese momento. Es imposible abordar una separación con éxi- to sin tal preparación. El hecho de que cuando la separa- ción sea urgente la sobrevivencia sea considerablemente menor ilustra bien esta afirmación. Por último, una operación de esta envergadura sola- mente es posible si todos los miembros del equipo, sufi- cientemente informados, convenientemente confronta- dos sobre los puntos dudosos y técnicamente prepara- dos, aceptan una jerarquía decisoria, un liderazgo que es imprescindible para salir de algunas de las situaciones conflictivas que inevitablemente se dan en estos casos. Estas operaciones son como un juego orquestal o coral en el que cada componente entra en juego o sale en su momento aceptando un director. Como en la orquesta, no es el director (salvo excepciones) el mejor violinista o el mejor pianista, pero tiene su misión específica que permite alcanzar el éxito. Pocas intervenciones quirúrgicas entrañan una comple- jidad semejante lo que explica que deban ser reservadas a unos pocos centros donde se concentran especialistas altamente capacitados en cada una de sus facetas. 1. Spencer R. Conjoined twins. Developmental mal- formations and clinical implications. Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press; 2003:476 2. Laios K., Markatos K., Skarpas G., Tsoucalas G., Poulakou-Rebelakou E. Conjoined twins in anti- quity: Reality or part of the Mythology? Res Hist Med, 2015; 2: 55-70 3. Martin H.E. Chang and Eng Bunker, “The Origi- nal Siamese Twins”: living, dying, and continuing under the spectator’s gaze. J Am Cult (Malden), 2011; 4: 372-390 4. Kompanje E.J. The first successful separation of conjoined twins in 1689: some additions and co- rrections. Twin Res, 2004; 6: 537-541 5. Tovar J.A., Martinez L. Conjoined Twins. In: Puri P. ed, Newborn Surgery. 4th Edition ed. Boca Ra- ton, Fla USA: CRC, Taylor and Francis Group; 2018:821-829 6. Spitz L. Ethics in the management of conjoined twins. Semin Pediatr Surg 24, 2015; 5: 263-264 7. O’Brien P., Nugent M., Khalil A. Prenatal diag- nosis and obstetric management. Semin Pediatr BIBLIOGRAFÍA Fig 4. A: Gemelas parapagas tripus. B Reconstrucción esquelética. C: expansores cutáneos insertados durante la separación medular. D y E: Resultado tras la separación definitiva varios meses más tarde.