Anales de la RANM

152 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 RM ABDOMINAL EN EL SÍNDROME METABÓLICO Luis Martí Bonmatí An RANM · Año 2018 · número 135 (02) · páginas 151 a 159 esta medida, de fácil implementación, debería esta- blecerse en la práctica clínica como una métrica de riesgo en estos pacientes con Síndrome Metabólico. Los pacientes con Síndrome Metabólico presentan con frecuencia también infiltrados grasos ectópicos en diferentes parénquimas, principalmente el hígado, el páncreas y los músculos. Estos depósitos promue- ven la inflamación tisular y el desarrollo consiguiente de fibrosis en estos pacientes. En el caso del hígado, que es el parénquima más estudiado a este respecto en esta población, se ha demostrado que existe una clara relación entre la esteatosis ( non-alcoholic fatty liver disease , NAFLD), la esteatohepatitis ( non-alco- holic steatohepatitis , NASH) y el desarrollo de la fi- brosis hepática. La prevalencia de estos cambios, muy relacionados con el Síndrome Metabólico, está en claro aumento en todo el mundo. Durante muchos años, estas entidades presentan un carácter subclínico, reconociéndose que entre el 10-20% de la población general tiene alguna forma de enfermedad hepática difusa, sin ser la ma- yoría de estos sujetos conscientes de su situación (2). Con respecto a la afectación pancreática en estos pa- cientes, la esteatosis del páncreas ( non-alcoholic fatty pancreatic disease , NAFPD) también se ha relaciona- do con la obesidad y con importantes consecuencias clínicas sobre el metabolismo de la glucosa. Con fre- cuencia, esta afectación pancreática también es sub- clínica y pasa desapercibida durante muchos años para los pacientes con Síndrome Metabólico. Sin em- bargo, el páncreas graso aumenta la incidencia de in- tolerancia a la glucosa, la prediabetes y la diabetes tipo 2. Además, estos depósitos inducen al desarro- llo de inflamación local y puede generar cambios re- lacionados con pancreatitis ( non-alcoholic steatopan- creatitis , NASP). Dado que tanto el hígado como el páncreas se afectan en este síndrome, no debe extrañar que exista una re- lación entre ambos órganos con respecto a la presen- cia de grasa ectópica. Así, los pacientes con esteatosis hepática tienen también una mayor cantidad de gra- sa ectópica pancreática. Cuando coexiste la esteato- sis pancreática con la infiltración grasa hepática, el efecto en el metabolismo de la glucosa es mayor (3,4). En los pacientes con Síndrome Metabólico debe eva- luarse el grado de afectación del parénquima hepáti- co dada su importancia para prevenir el desarrollo de hepatopatía crónica y cirrosis hepática. En la valoración diagnóstica de la afectación paren- quimatosa hepática se ha empleado tradicionalmen- te la biopsia hepática como el patrón de referencia, obtenida esta por punción percutánea del lóbulo he- pático derecho. Los cambios más importantes que se observan en la anatomía patológica son la infiltración grasa, la inflamación y la fibrosis. En estos pacientes se ha demostrado también un aumento del depósito de hierro como cofactor de daños tisular y riesgo de progresión del daño parenquimatoso, por lo que tam- bién debe evaluarse este factor. En el estudio micros- cópico de la muestra adquirida, están muy bien esta- blecidos los criterios que deben emplearse para detec- tar y gradar la presencia y extensión de la afectación por depósito de grasa, de hierro, la inflamación y la fibrosis que puedan desarrollarse. En general, estos cambios se evalúan e informan como grados ordenados de mayor a menor gravedad. Para la esteatosis se emplea como criterio de gradación el porcentaje de hepatocitos que presentan grasa intra- citoplasmática (0, menor del 5%; 1, entre 5-33%; 2, entre el 33-66%; y 3 cuando sea mayor del 66%). Para el hierro se evalúan las preparaciones con la tinción de Perls y se grada en función de los aumentos con los que se observan los acúmulos (0, cuando no se obser- ven acúmulos; 1, cuando se vean con x400 aumentos; 2, cuando se observen con x100 aumentos; 3, cuando los acúmulos se observen con x25 aumentos; y 4 si los acúmulos son evidentes ya desde x10 aumentos). La inflamación y la fibrosis suele gradarse con la escala METAVIR (5). Este sistema grada diversos cambios hepatocelulares, inflamatorios, biliares, fibrosis y de arquitectura para gradar la inflamación (0-3) y la fi- brosis (0-4). La biopsia como patrón de referencia ha sido la pie- dra angular de las correlaciones clínicas, la valoración terapéutica y la orientación pronóstica. Sin embargo, esta prueba no está exenta de limitaciones que pue- den inducir a errores de relevancia clínica, muy es- pecialmente en esta población (6). Entre sus restric- ciones más relevantes debemos mencionar el pequeño tamaño de la muestra obtenida por la punción percu- tánea, aproximadamente de 1/50.000 partes del híga- do; la posibilidad de obtener una muestra no repre- sentativa dada la frecuente distribución heterogénea de la afectación hepática, que explica hasta un 40% de la variabilidad en los resultados generados para un mismo paciente; la subjetividad en la lectura patoló- gica, que se reconoce como el factor responsable de hasta un 30% de la variabilidad detectada tanto en- tre observadores como para un mismo observador en momentos distintos; y existente aunque baja morbili- dad, cercana al 1%. Por otro lado, las mayores limitaciones de la biopsia percutánea en la práctica clínica, y muy especialmen- te en los pacientes con Síndrome Metabólico, son de índole ética, dado el claro inconveniente de tener que repetir la biopsia en los exámenes de seguimiento, y la limitación de su empleo en estudios de investiga- ción y para los estadios iniciales y precoces de la en- fermedad. Además, la biopsia no debe emplearse en la valoración del grado de afectación del páncreas en estas situaciones benignas, dado el riesgo de presen- tar morbilidades. Como hemos mencionado previamente, los descrip- tores patológicos empleados actualmente son cate- gorías y grados ordinales, basados en apreciaciones subjetivas durante la observación microscópica. Es por ello que se reconoce ampliamente la convenien- cia de disponer de valoraciones cuantitativas preci- sas para el análisis de la esteatosis, esteatohepatitis, DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO Y PATRONES DE REFERENCIA