Anales de la RANM

162 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 METASTATIC COLORECTAL CANCER Eduardo Díaz-Rubio An RANM · Año 2018 · número 135 (02) · páginas 160 a 168 ponden más optimamente a los anti-EGFR que los del co- lon derecho (5), (6), (7), (8) (3). Más aún hoy sabemos que embriológicamente el colon derecho y el izquierdo pueden considerarse como dos órganos diferentes, que carcinogénicamente los tumores son distintos y que su fisiopatología no es la misma. Todo ello da lugar al alte- raciones moleculares diferentes que conforman tumo- res con características distintas. Pero es que además en los casos en que la alteración molecular es la misma, el pronóstico y supervivencia global es mejor para el lado izquierdo con respuestas a los biológicos diferentes. De hecho para los tumores RAS WT del lado izquierdo el tratamiento de elección serían los anti-EGFR, mientras que en lado derecho se aconsejarían los antiangiogéni- cos (reservando los anti-EGFR solo cuando se buscan respuestas). En cuanto al cáncer de recto, se comporta exactamente como el lado izquierdo, si bien puede tener características moleculares diferentes (9). Con este escenario es preciso acometer nuevas acciones que cambien la historia de la enfermedad de un tumor que sigue teniendo una enorme letalidad. A nuestro jui- cio estas acciones serían las siguientes: Integrar las distintas estrategias en el tratamiento del CCRm no es fácil. De acuerdo a las guías de ESMO 2016 (2) lo más importante es definir la intención del trata- miento, de modo que se puedan separar aquellos pacien- tes en los que el objetivo es llevar a cabo una cirugía de las metástasis de los que en ningún caso eso es posible y por tanto lo más importante es el control de la enferme- dad. No es el objetivo entrar aquí en la descripción de los distintos pacientes que pueden presentarse, y cuales son las mejores oportunidades terapéuticas, pero sí al menos vale la pena señalar que más allá de las guías clínicas exis- ten una serie de requisitos que nos parecen básicos para garantizar a los pacientes el mejor tratamiento posible (Tabla 1) El tratamiento del CCRm incluye los fármacos quimio- terápicos (5-fluoruracilo, capecitabina, TAS 102, oxali- platino e irinotecán) utilizados de manera apropiada de acuerdo al continuo del tratamiento y administrados su- cesivamente en primera, segunda, tercera e incluso cuarta línea. Las combinaciones quimioterápicas más importan- tes son el FOLFOX, FOLFIRI, y XELOX y la utilización de uno u otro depende de la intención del tratamiento, de las características del paciente, y de la respuesta obtenida en el continuo del tratamiento. Una interesante posibili- dad es utilizar tratamientos de mantenimiento con la me- nor quimioterapia posible, cuando entendemos que se ha obtenido la máxima respuesta posible. El tipo del biológi- co a utilizar en cada momento (anti-EGFR: cetuximab y panitumumab; o antiangiogénico: bevacizumab, afliber- cept, regorafenib) dependerá de la existencia de mutacio- nes o no del RAS y del RAF, así como de la línea de tra- tamiento. Cuando hay alteración de microsatélites (MSI) los fármacos más apropiados son los inmunoterápicos (pembrolizumab y nivolumab) y la presencia de otras al- teraciones como HER2 sugiere que el mejor tratamiento es con fármacos anti-HER2 (figura 1). Más allá de estos requisitos básicos, si queremos cam- biar la historia natural del CCR metastásico, debe- mos reorientar nuestros conceptos. Efectivamente des- de 2004 hasta la actualidad se ha conseguido aumen- tar la SG de los pacientes, pero sin embargo no hemos logrado modificar la supervivencia libre de progresión (SLP). Lo anterior quiere decir que el efecto terapéuti- co conseguido lo ha sido en gran medida debido a la utilización de sucesivas líneas terapéuticas: 1ª, 2ª, 3ª, lí- neas etc; pero no tanto por un aumento de la SLP tras la primera línea. Si se quiere cambiar este último con- cepto, la SLP, es preciso que le demos valor a criterios como la respuesta temprana (ETS) o la profundidad de la respuesta (DpR) diseñando estudios dirigidos a con- testar estas preguntas. Los criterios RECIST de valora- ción de la respuesta habitualmente utilizados, miden la respuesta antitumoral en dos visitas consecutivas, pero no tiene en cuenta la rapidez en que pueda producir- se, la profundidad o la duración. Los criterios de ETS y DpR han sido analizados en detalle (10) (11) (12) (13) y muestran que los pacientes que más se benefician de los tratamientos son los que tienen una respuesta tem- prana y además una mayor profundidad de respuesta. Estos criterios deberían ser introducidos en los ensayos clínicos, con el objeto de aumentar la SLP y en defini- MEJOR UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS Y ESTRATEGIAS Hospitales y unidades altamente cualificados Existencia de una medicina multidisciplinar real y participativa Disponibilidad de fármacos para el tratamiento estándar, para ensayos clínicos y para uso compasivo Posibilidad de derivación de pacientes a otro hospital para tratamientos complejos Acceso a plataformas moleculares Disponibilidad de técnicas de terapia loco-regional Actitud óptima del oncólogo y de todo el equipo multidisciplinar Experiencia del equipo Tabla 1. Requisitos para el tratamiento de un paciente con CCRm Figura 1. Estrategia de tratamiento en el CCRm