Anales de la RANM

206 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LA FRACTURA DE CADERA EN EL SIGLO XXI Fernando Marco Martínez An RANM · Año 2018 · número 135 (03) · páginas 203 a 210 Cirugía precoz: En la literatura hay diversos artículos que demuestran que el retraso en la cirugía puede pro- longar el dolor y disconfort del paciente, aumentando la incidencia de complicaciones debidas a la inmovili- zación, tales como las úlceras por decúbito, complica- ciones tromboembólicas, infección urinaria, complica- ciones respiratorias, el delirio y la mortalidad (33, 34). Además, el retraso en la cirugía aumenta la estancia hos- pitalaria, retrasa el inicio de la rehabilitación, aumenta el nivel de dependencia y reduce las posibilidades de re- torno al domicilio. Pero tampoco puede ser una carrera por llegar antes al quirófano, ya que también se ha de- mostrado que en pacientes inestables se obtienen mejo- res resultados ajustando el tratamiento médico para op- timizar el estado del paciente antes de realizar una inter- vención quirúrgica de tal magnitud. Por eso, los exper- tos y guías coinciden en la necesidad de intervenir en las primeras 48 horas y preferiblemente en las primeras 24 horas tras el ingreso en pacientes clínicamente estables y diferir la cirugía en pacientes no aptos para ser inter- venidos precozmente en espera de ser valorados por un médico internista o geriatra (35, 36, 37). Manejo adecuado del dolor: El dolor debe abordarse de forma sistemática, multimodal y temprana (38), comen- zando en el lugar del accidente por los equipos de emer- gencias extrahospitalarias y una vez ingresa el paciente en Urgencias pautado por los médicos responsables. No se debe esperar a la confirmación radiológica de la fractu- ra para iniciar el tratamiento analgésico (39). El mal con- trol analgésico favorece el síndrome confusional, insom- nio, pérdida de apetito y los trastornos del estado de áni- mo. Constituye un aspecto de vital importancia tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio donde inter- fiere directamente con la recuperación funcional de los pacientes (40). Es igualmente importante la evaluación periódica del dolor para ajustar el grado de analgesia a los requerimientos del paciente. Recientes estudios pro- ponen la realización de bloqueos anestésicos periféricos para el control del dolor inmediatamente tras el ingreso, consiguiéndose una interrupción en las vías de transmi- sión de estímulos nociceptivos. Este tipo de anestesias re- gionales han demostrado una reducción significativa de la percepción de dolor postoperatorio, de la estancia hos- pitalaria y de los efectos adversos relacionados con fár- macos (41), con una movilización más temprana y mayor grado de satisfacción de los pacientes (42). Rehabilitación postoperatoria: Todas las recomendacio- nes anteriormente expuestas pretenden una moviliza- ción precoz de los pacientes, en el mejor de los casos desde el primer día postoperatorio. La rehabilitación y carga precoz disminuyen el porcentaje de complicacio- nes por el síndrome de descondicionamiento, las com- plicaciones respiratorias, las úlceras por decúbito, el riesgo de trombosis venosa profunda y de delirio a los cuales son muy susceptibles los pacientes ancianos (43). La valoración por médicos rehabilitadores y el trabajo de los fisioterapeutas tiene un impacto positivo de gran envergadura en la recuperación funcional de los pa- cientes que se basa en recomendaciones posturales del miembro intervenido, fortalecimiento muscular, ayudas al equilibrio y reeducación de la marcha, entrenamiento en las actividades de la vida diaria, y en definitiva pro- mover diferentes capacidades para que el paciente pue- da encontrarse en su lugar de residencia previo y desen- volverse con garantías. Prevención secundaria de fracturas: Según datos oficia- les, aproximadamente la mitad de los pacientes que in- gresan con fractura de cadera ya han padecido otra frac- tura por fragilidad previa (44). Este periodo que trans- curre entre ambas fracturas se conoce como gap de os- teoporosis, en el que se puede intervenir para tratar de prevenir esas segundas fracturas (45). Sin embargo, de los pacientes con fractura de cadera únicamente un 18% han recibido tratamiento médico para la osteoporosis previo y solo un 26% de los pacientes se les prescribe algún fármaco para la osteoporosis al alta hospitala- ria (46). Si bien la prevención primaria de las fracturas es primordial, como antes hemos reseñado, esta debe basarse en medidas educativas e higiénico dietéticas además de la prevención de caídas. El uso de fármacos antiosteoporóticos en esta etapa previa a una fractura ha llevado durante muchas décadas al sobretratamien- to de los pacientes, habiéndose demostrado reciente- mente que, quien más se beneficia de instaurar un tra- tamiento farmacológico es aquel paciente que sufre una fractura por fragilidad menor (en muñeca, húme- ro proximal, tobillo o columna vertebral), considera- das predictoras de una fractura de cadera futura. Este momento debe identificarse como una oportunidad extraordinaria para instaurar el tratamiento antiosteo- porótico y así contribuir a la prevención de fracturas de cadera. Además, hasta un 15% de los pacientes con fractura de cadera presentarán una segunda fractura, incluso una tercera, con el consiguiente aumento en la complejidad anestésica y quirúrgica, incrementando el riesgo de morbimortalidad a corto y largo plazo. Innu- merables estudios muestran que la tasa de tratamiento es muy baja a pesar de haber demostrado sus ventajas económicas por lo que diversas sociedades científicas como la SEIOMM, SECOT, SEGG, entre otras, propo- nen que se aborde el tema de la prevención secundaria ya desde el ingreso del paciente. En este escenario na- cen las Unidades de Coordinación de Fracturas o Frac- ture Liaison Service (FLS) para la reducción de las ta- sas de nuevas fracturas en poblaciones con una fractu- ra previa (47), acercándose a este objetivo las FLS que mantienen un esquema de trabajo con una enfermera de enlace con atención primaria asegurando el segui- miento y adherencia de los pacientes a las recomenda- ciones pautadas (48). A la luz de las consideraciones anteriormente expues- tas, podemos establecer que una vez se conocen y abordan los aspectos que marcan una buena práctica en la fase aguda (mortalidad operatoria, estancia hos- pitalaria o demora preoperatoria), se debe pensar en el seguimiento a medio y largo plazo analizando la mor- talidad a los 30 días y 1 año, la ubicación y movilidad a los 30 días, prescripción de fármacos para la osteopo- rosis y adherencia al tratamiento (49). Experiencia en el Hospital Clínico San Carlos (HCSC). Tradicionalmente la atención a pacientes con fractura de cadera la realizaba principalmente el cirujano ortopédico, hasta que en 1989 se alcanzaron cifras de mortalidad y complicaciones para esta pato- logía que resultaban inasumibles, en relación con la avanzada la edad y elevadas comorbilidades de los pa- cientes fracturados, por lo que se puso en marcha un acuerdo de colaboración entre el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología y el Servicio de Geria- tría para la valoración geriátrica de aquellos pacien-