Anales de la RANM

216 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LA LIBERTAD SEXUAL DESDE LA PERSPEC TIVA MÉDICO-LEGAL María Castellano Arroyo An RANM · Año 2018 · número 135 (03) · páginas 211 a 221 2. Ámbitos de detección de abusos y agresiones La calidad de la asistencia sanitaria de que disfrutamos en España, supone la oportunidad de seguimiento habi- tual del desarrollo infantil y su estado general de salud; por eso los pediatras pueden identificar situaciones ne- gativas para los menores cuando inician síntomas o sig- nos como trastornos del sueño, de la alimentación o de la conducta, los cuales pueden significar la respuesta a abusos silenciosos; ante estos trastornos hay que pensar en un entorno anómalo para el menor, entre otras cau- sas posibles. Cuando se producen lesiones (infecciones a nivel genital, erosiones o hematomas) aún es más evi- dente la necesidad de pensar en que el menor esté su- friendo estos abusos. Todo esto forma parte del primer compromiso sanitario: detectar la violencia, para confir- marla y estudiarla en la víctima de forma completa, de manera que se pueda solucionar de la mejor manera po- sible en cada víctima. En las personas adultas también es preciso, que el perso- nal sanitario mantenga el espíritu de “sospecha”, porque son muchas las ocasiones en las que la víctima oculta su sufrimiento, se cierra sobre sí misma y si no hay lesiones objetivas, tienen que ser otras las señales que llamen la atención del médico. Cuando se trata de mujeres adul- tas, el nivel asistencial de la atención primaria es fun- damental, las consultas frecuentes por síntomas psico- somáticos (cefaleas, insomnio, anorexia o bulimia, do- lores erráticos y permanentes, irritabilidad o bajo esta- do de ánimo con desinterés por todo, etc.) merecen una anamnesis específica; en estas pacientes hay que pregun- tar por posibles problemas de convivencia, en la casa, en el trabajo, o por experiencias pasadas negativas que in- fluyeran en su vida y en su bienestar. En la casa y dentro de la relación matrimonial o de pareja, la imposición de relaciones forzadas, a veces bajo los efectos del alcohol, pueden constituir una auténtica violación al ser vivido por la mujer como un verdadero trauma físico y psíqui- co (8). El personal sanitario y los médicos en particular deben inspirar en los pacientes confianza y seguridad que permitan la confesión de estas situaciones. En ocasiones la solución más favorable para la víctima será la ruptura con una pareja que la maltrata, o la se- paración de un menor de su entorno familiar, pero el médico debe valorar como llevar a cabo el proceso (de acuerdo con la víctima cuando es mayor de edad), para poner en primer plano la seguridad necesaria para sa- lir de la situación a través de la denuncia, pero sobre el acuerdo de cómo organizar el entorno familiar y social, de manera que cuando se hace pública la situación de víctima, esté asegurada su protección. En los abusos o agresiones de carácter agudo, es posible que exista violencia y que la víctima ofrezca resistencia al acto lo que produce lesiones físicas y psíquicas. En el caso de que la víctima sufra un ataque violento puede sentir incluso peligro y riesgo vital, por lo que necesitará asistencia sanitaria con carácter de urgente. Es frecuen- te que la primera asistencia en estos casos se preste en centros de salud o servicios de urgencia hospitalarios. Las víctimas suelen presentar síntomas ansiosos y de- presivos, con cuadros de llanto o de silencio y vivencia de despersonalización y tristeza. El tratamiento tendrá en cuenta lesiones físicas, prevención de embarazo (si el acto conlleva este riesgo) y de enfermedades de trasmi- sión sexual y, siempre, el necesario tratamiento farma- cológico ansiolítico, y el apoyo psicológico que se man- tendrá el tiempo que sea necesario. En las víctimas mayores, las circunstancias suelen ser muy diferentes. El abuso sexual sobre ancianos, también se da más en mujeres que en hombres, y el autor de los hechos es, con frecuencia, una persona del entorno, in- cluidos los cuidadores o personas que prestan la asisten- cia sanitaria puntualmente. 3. Personalización del caso Hemos esbozado situaciones posibles en la infancia y adolescencia, en las víctimas adultas (principalmente mujeres) y en los mayores, sin embargo, hay que seña- lar que, aunque existan características y circunstancias comunes, es absolutamente necesario que la asistencia a cada víctima, por parte de los médicos y otro perso- nal sanitario, se realice desde la plena personalización del caso. Es preciso actuar con prudencia y contundencia, tenien- do en cuenta que lo primero es la asistencia médica de la persona, en lo psicológico y en lo físico, y será después cuando se proceda a la valoración holística de la situa- ción de la víctima, lo que necesitará de un enfoque mul- tidisciplinar. Ya hemos señalado las previsiones para la protección de la víctima, sobre todo cuando los abusos o agresiones suceden en el ámbito familiar o escolar. Cuando sea po- sible esa protección se organizará de acuerdo con la víc- tima y contando con situación económica y social, red familiar y otros apoyos (colaboración de los trabajado- res sociales). En el caso de los menores o posibles inca- paces, serán los poderes públicos los que se encargan de la protección de las víctimas, en ocasiones retirando, in- cluso, la patria potestad a los padres o tutores. Cuando se sospecha en un menor un posible maltrato o abuso sexual estará indicado el ingreso hospitalario con la información a la familia de la necesidad de estudios complementarios. Esto permitirá estudiar mejor al niño y recopilar su historia clínica para verificar asistencias previas y motivos, revisiones periódicas y cumplimiento vacunal, también será interesante una historia social fa- miliar que junto a todos los datos previos proporciona- rá, al médico, la información suficiente para tomar una decisión basada en evidencias. El diagnóstico más difí- cil está en ocasiones en diferenciar la etiología acciden- tal o agresiva de lesiones a nivel genital, desde las irrita- ciones e infecciones (falta de higiene, estreñimiento..) a contusiones por golpes (en parques infantiles o bicicle- tas) o por tocamientos intencionados; estos casos se de- ben valorar en equipo teniendo en cuenta todos los da- tos posibles. 4. Recogida de indicios y pruebas Ante los sucesos agudos o recientes, los médicos tie- nen otras responsabilidades consecutivas a la asisten- cial, como ya se ha señalado, nos referimos aquí al deber de colaboración médico-legal, para que después puedan probarse los hechos y sea posible hacer justicia con la