Anales de la RANM

255 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 AVANCES EN CIRUGÍA DE LOS RETRASPLANTES RENALES José Mª Gil-Vernet Vila An RANM · Año 2018 · número 135 (03) · páginas 254 a 261 El “retrasplante” es un nuevo término médico que al- gún día deberá incluirse en el Diccionario de términos médicos de la Real Academia Nacional de Medicina . El implante de un riñón a un paciente que ha recibido al menos otro con anterioridad se denomina retrasplante (1). Y estos retrasplantes constituyen el gran reto actual de la cirugía de los trasplantes renales, como también lo son los pacientes de edad avanzada y casos con ateromatosis seve- ra de las arterias ilíacas y de las hipogástricas. Hace poco tuvimos conocimiento del listado de pa- cientes con insuficiencia renal que esperan un riñón en nuestra comunidad, extrapolable al resto del país. Actualmente en Cataluña hay 1012 pacientes a la espera de un riñón de los que 698 esperan un primer trasplante, 233 de un segundo retrasplante, 73 del cuarto o quinto re- trasplante; estos últimos suman 306 pacientes que consti- tuyen el gran problema quirúrgico actual. Están en diáli- sis y mantienen la esperanza en ser retrasplantados. Los factores que originan el fracaso del trasplante renal pueden ser de origen inmunológico, quirúrgicos o mal preservados durante la intervención quirúrgica. Aún que se acepta que el 15% de los injertos que se pierden se debe a complicaciones quirúrgicas (2). Aún hay equipos en España y en el mundo que siguen trasplantando con la antigua técnica original de Mu- rray (3) por la cual se le concedió el Premio Nobel en 1954. Consiste en trasplantar el riñón junto con el uré- ter y situarlo en posición pélvica derecha anastomo- sando la vena renal a la vena iliaca externa y la arteria renal a la arteria iliaca derecha o a la hipogástrica y el uréter se implanta en la vejiga. Cuando el primer riñón fracasa, el segundo riñón se re- trasplanta en fosa ilíaca opuesta anastomosando sus va- sos a la arteria y vena ilíaca externas y el uréter por se- gunda vez a la vejiga, cuando el riñón fracasa el cirujano ha agotado sus posibilidades de volver a reimplantar el riñón a los vasos ilíacos externos; sería muy peligroso reimplantarlos en el mismo lugar por lo que el paciente vuelve a la diálisis " sine díe ” con sus consecuencias. La reutilización de campos quirúrgicos ya operados en el espacio pelviano condiciona una mayor fibrosis y riesgo vascular con aumento de complicaciones qui- rúrgicas vasculares y urológicas. El problema actual es el tercer retrasplante y no por razones inmunológicas, que también los hay, sino por encontrar espacio anatómico donde ubicar el nuevo in- jerto y por el desconocimiento de otras técnicas que tienen resuelto este problema de manera más ortodoxa. En definitiva, con esta técnica de rutina al cirujano no le queda espacio anatómico para un retrasplante ex- traperitoneal y ha de situarlo in extremis en el espacio intraperitoneal movilizando el colon derecho o el iz- quierdo y el uréter, implantándolo distalmente en cú- pula vesical. Las complicaciones urinarias son graves y las biopsias peligrosas. Esta es la corriente actual por carecer de información. En mi opinión la técnica de Murray es historia, y aun- que ha sido la más trascendente de la cirugía y precur- sora de trasplantes de los demás órganos al ser huma- no, deberían considerarse otras técnicas. La técnica de Murray presenta complicaciones de tipo vascular y en especial de tipo urológico que se han su- perado por nuevas técnicas quirúrgicas que ofrecen al cirujano nuevas posiciones anatómicas y opción a téc- nicas quirúrgicas mucho más fiables, extraperitoneales y siempre utilizando la totalidad del uréter del receptor y proceder a la pielo-pielostomia que tiene sus funda- mentos anatomofisiologicos, demostrados en cientos de casos y de mejores resultados quirúrgicos. En síntesis, creo que es el momento de informar a las nuevas generaciones de cirujanos urólogos la crono- logía quirúrgica del trasplante renal en la que figuran nuestras tres técnicas largo tiempo contrastadas. La primera y la segunda se presentarán en filmes y la tercera en esquemas. Resultado de la investigación quirúrgica que conse- guimos y publicamos en 1965 (4,5,6), nuestra primera técnica fue el trasplante renal en situación lumbo ilía- ca derecha extraperitoneal utilizando el uréter del re- ceptor y la pielo-pielostomía que significó un avance y notable opción de rescate importante aún actualmen- te, aunque acepto que técnicamente es más difícil y re- quiere mucha minuciosidad incluso tener práctica en microcirugía en el momento de reconstruir la vía ex- cretora. (Fig.1,2,3,4,5,6,7,8). Figura 1. Incisión pararectal extraperitoneal para el homotras- plante renal y la nefrectomía derecha, conservando pelvis renal y el uréter. INTRODUCCIÓN OTRAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS