Anales de la RANM

205 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LA FRACTURA DE CADERA EN EL SIGLO XXI Fernando Marco Martínez An RANM · Año 2018 · número 135 (03) · páginas 203 a 210 gilidad y la mortalidad en hombres y mujeres por encima de los 50 años. Además, como requieren un ingreso hos- pitalario se sabe mucho más de la epidemiología de estas que de otras fracturas asociadas a la osteoporosis (22,23). De hecho, las fracturas osteoporóticas en mujeres se si- túan en número muy por encima de otros problemas de salud como los infartos, accidentes cerebrovasculares o cáncer de mama combinados (24, 25, 26). Aunando estos y los datos anteriormente expuestos debemos ser cons- cientes de que nos hallamos ante un problema global de grandes dimensiones que debemos afrontar. Importancia de la prevención primaria . La disminu- ción de la densidad ósea del fémur y el aumento de las caídas relacionadas con la edad, tanto en hombres como en mujeres, son los factores modificables que se rela- cionan con el 90% de estas fracturas de cadera. El éxito en la prevención primaria de fracturas ha de edificar- se principalmente combinando la atención a estos fac- tores: osteoporosis y caídas. La mejora en la cantidad y calidad ósea debe realizarse desde etapas tempranas, promoviendo la actividad física, evitando carencias nu- tricionales, abandonando los hábitos tóxicos y favore- ciendo la exposición solar suficiente para una síntesis adecuada de vitamina D. Además, teniendo en cuenta que se estima que hasta el 40% de las personas mayo- res de 80 años sufren al menos una caída al año y que se trata de un problema creciente (27, 28), se hace patente el valor de establecer medidas preventivas que permitan reducir estas eventualidades. Resultaría muy interesan- te combinar el adecuado diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en la población mayor desde Atención Primaria, junto con planes de prevención de caídas en los que intervienen los especialistas (reducción de fár- macos que facilitan la caída, estudio de personas de alto riesgo de caídas de repetición, estado cognitivo y aními- co o corrección de problemas de visión), intervención en el entorno (terapia ocupacional), mejora de las con- diciones físicas y equilibrio (rehabilitación, fisioterapia, educación física) y otras estrategias de ámbito social que puedan contribuir a evitar la caída. Dada la magnitud del problema que representa la fractura de cadera, la ge- neración de estas estrategias de prevención deben con- vertirse en una prioridad. Manejo integral de la fractura de cadera . Una vez se ha producido la fractura de cadera todos los esfuerzos deben ir dirigidos a la realización de una intervención rápida y segura, reducir al máximo las complicaciones médicas y quirúrgicas y facilitar la recuperación funcio- nal, de forma que el paciente consiga regresar a su si- tuación previa en el menor tiempo posible. Para ello, las Guías de Práctica Clínica actuales recomiendan (29): Cirugía con buen resultado técnico, rápida y segura: Ac- tualmente el tratamiento óptimo para casi la totalidad de las fracturas de cadera es quirúrgico, debido a que el manejo conservador conlleva largos periodos de enca- mamiento con el consiguiente aumento de complicacio- nes médicas, mayor estancia hospitalaria y menor retor- no de los pacientes al nivel funcional previo. Como ex- cepción se encuentran las fracturas intracapsulares im- pactadas en valgo en pacientes con una baja demanda funcional en las que se procura una sedestación y deam- bulación temprana consiguiendo buen resultado en mu- chos casos sin las consecuencias de una intervención quirúrgica. El tratamiento quirúrgico pretende un alivio del dolor y una movilización y carga precoz con lo que se busca recuperar la función y la calidad de vida previa a la fractura lo más pronto posible. El tipo de tratamiento depende de diferentes factores, como son la característica de la fractura, la edad y situación funcional del paciente. En pacientes ancianos con fracturas intracapsulares o de cuello femoral en las que está comprometida la vasculari- zación de la cabeza femoral se opta por la sustitución pro- tésica de la cabeza femoral, mientras que en patrones de fractura extracapsulares o de la región trocantérea existe un problema mecánico por lo que se prefiere una reduc- ción y osteosíntesis estable para una carga precoz (30). El hueso osteoporótico se caracteriza biomecánicamente por una pérdida de conectividad y una reducción y redis- tribución de la masa ósea que conlleva una menor resis- tencia del hueso haciéndolo no solo más susceptible a la fractura y a la conminución sino también a una mayor di- ficultad en conseguir una osteosíntesis estable. A mayor abundamiento, el callo de fractura es menos denso y peor organizado, existiendo mayor riesgo de retraso de conso- lidación o pseudoartrosis, al afectarse las fases de mine- ralización y remodelado. Todo ello, acarrea una serie de complicaciones temidas como son el fracaso del material, la consolidación visiosa, la pseudoatrosis y la refractura. En este contexto, los diferentes implantes empleados para el tratamiento de las fracturas de cadera han ido evolucio- nando durante décadas. Los dispositivos de osteosíntesis han progresado desde el clavo-placa monobloque pasan- do por los implantes dinámicos y los clavos condiloce- fálicos hasta los clavos trocantéricos endomedulares ac- tuales. Reflejo de la continua investigación para el perfec- cionamiento de los implantes podemos resaltar el tornillo cefálico con forma de hoja helicoidal que pretende con- seguir una estabilidad rotacional o la presentación perfo- rada con orificios para poder aumentar la estabilidad del montaje con cemento o sustitutos óseos. Por su parte, las artroplastias de cadera han evolucionado desde los tiem- pos de Moore, Thompson o Charnley hasta nuestros días en que contamos con vástagos de titanio más resistentes y biocompatibles, cabezas femorales de cromo-cobalto o cerámicas, polietilenos de alto peso molecular entrecru- zado, técnicas para optimizar la cementación, recubri- mientos de hidroxiapatita para promover la interdigita- ción ósea, etc. Unidades de Ortogeriatría: Ante los pobres resultados de salud tras una fractura de cadera, las guías de práctica clínica se centran desde los años noventa en dos indi- cadores fundamentales: mortalidad y recuperación fun- cional. Pronto se comprobó como la creación de equi- pos formados por diferentes profesionales además del traumatólogo, como son el geriatra, médico rehabili- tador, anestesista, enfermero, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, etc, podían conseguir un mejor resultado en estos indicadores. Es entonces cuando se empieza a hablar de Ortogeriatría o unidades del anciano, que tras su implementación en diferentes hospitales se ha logra- do una considerable disminución de las complicaciones médicas y la mortalidad, así como reducción en las es- tancias hospitalaria de estos pacientes y los costes del proceso (31, 32). El papel del geriatra es primordial y su desempeño está orientado principalmente a la estabi- lización de los pacientes en espera de cirugía, ajuste de la polimedicación, prevención y tratamiento de compli- caciones médicas, colaboración en la recuperación fun- cional, tratamiento de la osteoporosis y planificación de la situación al alta.