Anales de la RANM

44 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS José María Fernández-Rañada An RANM · Año 2019 · número 136 (01) · páginas 43 a 48 Por ello, la práctica del trasplante de médula ósea en la LMC ha sufrido en los últimos 15-20 años un brus- co descenso, estando limitada su aplicación en la ac- tualidad a pacientes en fase acelerada y/o blástica o a enfermos en 2ª fase crónica de la afección. Así mis- mo, son candidatos a trasplante los escasos enfermos refractarios al tratamiento farmacológico con los in- hibidores o bien los que a lo largo de su evolución su- fren resistencia terapéutica imputable con frecuencia al desarrollo de nuevas mutaciones (6, 7). El panorama clínico no ha sido quizá tan espectacular en la leucemia linfática crónica (LLC), aunque sin em- bargo la introducción de diversas medidas terapéuticas ha alterado notablemente el pronóstico de la enferme- dad, provocando un aumento claro de la supervivencia. La única terapia disponible para la LLC durante mu- chos años fue el clorambucil sólo o combinado a prednisona, que lograba control de la enfermedad en un número apreciable de pacientes, pero modifican- do dudosamente las expectativas de vida. El primer fármaco que consiguió sólo o en combinación, res- puestas brillantes y duraderas fue la fludarabina. La asociación de esta droga a ciclofosfamida y rituximab permitió obtener remisiones completas de larga dura- ción (8, 9) ¿curas?, especialmente en pacientes jóve- nes que mostraban hipermutaciones somáticas para el gen IgH. La toxicidad de esta quimio-inmunoterapia es excesiva para pacientes mayores, de edad superior a 65 años. Ulteriormente, un paso adicional consistió en la administración de bendamustina que combina- da al rituximab (10) conseguía respuestas hematoló- gicas completas, también con ausencia de enferme- dad mínima residual en una proporción significati- va de pacientes (11). Este régimen era mejor tolerado en personas mayores. Para los enfermos con LLC que portaban la mutación p53, se ha revelado muy útil el Ibrutinib, un inhibidor de la tirosin-quinasa de Bru- ton. El ibrutinib empleado en 1ª línea en pacientes con LLC, consigue también remisiones hematológi- cas con ausencia de enfermedad mínima residual en una proporción notable de enfermos (12, 13). Más re- cientemente la introducción de venetoclax en enfer- mos refractarios al ibrutinib ha sido un paso signifi- cativo (14). La combinación de venetoclax-rituximab se ha mostrado claramente superior a la combinación bendamustina-rituximab. Por ello, también ha sido muy claramente perceptible la caída del número de trasplantes de médula ósea en los pacientes afectos de leucemia linfática crónica. El impacto de otros fármacos en diversas patologías, sobre la práctica del trasplante alogénico de médula ósea en dichas entidades es aún un asunto especu- lativo. No se conoce con exactitud el papel definiti- vo a este respeto del brentuximab y del nivolumab en el linfoma de Hodgkin, ni tampoco el de brentuxi- mab en linfoma no Hodkgin T periférico incluyendo el anaplástico. Tampoco existe una definición precisa a medio y largo plazo del papel a efectos del número de trasplantes practicados del obinutuzumab y los in- hibidores PI3K en el linfoma folicular ni del efecto de los fármacos anti-FLT3, anti-IDH1/2 y del venetoclax en la leucemia aguda mieloblástica (LAM). A pesar de los efectos en múltiples ocasiones brillantes del blina- tumomab y del inotuzumab en la leucemia aguda lin- foblástica, no se conoce su impacto sobre el número de trasplantes en esta afección. En síntesis, en aquellas hemopatías donde los avan- ces farmacológicos han sido notables, sin duda se ha producido un descenso espectacular en la práctica del trasplante alogénico. ¿Entonces, por qué ha ocurrido un incremento del TPH alogénico a pesar de la reconocida eficiencia de los nuevos fármacos y de la irrupción de otras formas de inmunoterapia celular? En mi primer lugar, conviene observar cuales son los datos actuales sobre la práctica del TPH en Europa y en España. Los datos europeos disponibles más re- cientes corresponden a 2016 (15). En dicho año el nú- mero de pacientes sometidos a alguna modalidad de TPH fue de 39.313 y el número de TPH de 43.636. Es decir, hubo pacientes que fueron trasplantados en más de una ocasión. La cifra de pacientes tratados con trasplante alogénico supuso aproximadamente el 42% del total de procedimientos efectuados y los trasplan- tes autólogos fueron cercanos al 58%. En lo que se re- fiere a las patologías, las indicaciones más frecuen- tes para el TPH alogénico fueron la suma de LAM y síndrome mielodisplástico (SMD) que supusieron la mitad de todos los trasplantes alogénicos efectuados. Por el contrario, la mayor parte de las indicaciones de TPH autólogos fueron los pacientes con trastor- nos linfoproliferativos, básicamente mieloma múlti- ple y linfomas, primordialmente linfoma no Hodgkin (LNH). Las indicaciones del TPH según los datos del EMBT en 2016, se sintetizan en la tabla 1 (15). En el caso de las neoplasias mieloides el 96% de los trasplantes fue- ron alogénicos y en cambio en las neoplasias linfoides el 80% de los trasplantes efectuados fueron autólogos. Los trasplantes autólogos fueron los practicados con po- cas excepciones en diversos tipos de tumores sólidos. La mayor parte de los trastornos no malignos como anemia aplástica o diversos tipos de inmunodeficiencia, fueron sometidos a trasplante alogénico. Cuantitativamente, en conjunto las hemopatías malignas constituyeron el 90% de las indicaciones de los TPH. En Europa se han incrementado el número de TPH tanto alogénicos como autólogos en los 25 últimos años. Así mismo, se ha verificado que el incremen- to global se realiza no solo a expensas de trasplante de TPH entre hermanos HLA idénticos, sino también por el aumento de TPH con donantes no emparenta- dos y haploidénticos. En los últimos años ha dismi- nuido la utilización del cordón umbilical con fuente celular para TPH. La tendencia en Europa y en España ha sido muy simi- lar. Se ha detectado en España un aumento claro en el número de TPH, en las últimas décadas, guardando si- militud las indicaciones con las practicadas en los paí- ses europeos. Se debe resaltar el incremento del núme- ro de trasplantes haploidénticos en los últimos años y el estacionamiento por el contrario del TPH alogénico no emparentado, tendencias que se detectan a nivel na- cional e internacional.