Anales de la RANM

46 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS José María Fernández-Rañada An RANM · Año 2019 · número 136 (01) · páginas 43 a 48 Dada la reducción de la fertilidad en los países oc- cidentales, aunque hasta el momento solo se ha do- cumentado en EEUU, la posibilidad de encontrar un donante HLA idéntico es 1.5 veces inferior para en- fermos menores de 45 años. Un segundo factor responsable del incremento de trasplante es la expansión de la edad para este proce- dimiento (20, 21, 22). Existen datos recientes que muestran que cerca del 4% de los trasplantes alogénicos efectuados han tenido lu- gar en pacientes de edad comprendidos entre 70-75 años, siendo las indicaciones más frecuentes la LAM y el SMD. Aunque se trata de datos observacionales y por tanto posiblemente de pacientes muy selecciona- dos, el TPH alogénico consigue en este grupo de en- fermos una supervivencia global a los 2 años del 39% y una supervivencia libre de enfermedad del 32%. Por tanto, la edad en sí o con un moderado grado de co- morbilidad no descarta la posibilidad de efectuar un trasplante alogénico, si se encuentra clínicamente in- dicado. Con la introducción de las nuevas técnicas del trasplante, tal como el régimen preparativo de inten- sidad reducida o no mieloablativo, así como la me- joría de la terapia de soporte, se ha conseguido una mortalidad tóxica o no leucémica, similar a la de pa- cientes más jóvenes, siendo como en estos la causa fundamental de fracaso del trasplante la recaída del proceso leucémico. Los pacientes mayores, donde la LAM es más frecuente, entre 60-75% años de edad, reúnen más frecuentemente factores pronósticos ad- versos, por ejem citogenética desfavorable y peor fu- turo. A menudo, estos pacientes son referidos a trata- miento de soporte o quimioterapias de baja intensi- dad, dado el frecuente pensamiento de médicos, pa- cientes y familiares que sienten temor ante procedi- mientos agresivos en personas mayores. Sin embargo, estamos asistiendo a un cambio social en este sentido. Las cifras existentes muestran en la leucemia aguda mieloide en pacientes mayores de una supervivencia libre de progresión con TPH alogénico de intensidad reducida un 10% mejor que con otras alternativas te- rapéuticas. Por ello, existe la tendencia a proponer el TPH en personas mayores si la probabilidad de recaí- da es mayor del 35%, es decir, igual o superior a la mortalidad peritrasplante, siempre que la comorbili- dad sea nula o pequeña. Otro factor sin duda responsable del TPH ha sido su desarrollo o expansión en países emergentes o en paí- ses desarrollados que han incorporado este procedi- miento a su cartera de servicios médicos. Por otro lado, la indicación principal a nivel interna- cional del TPH, sigue siendo la LAM y el SMD, por la ausencia de avances farmacológicos significativos en los últimos 40 años en estas entidades, excluyendo la leucemia aguda promielocítica. También ha influido en la expansión de trasplante la introducción de modificaciones clínicas en la prácti- ca del procedimiento. No solo ha mejorado la terapia de soporte, sino que la aplicación frecuente de régi- menes preparativos de intensidad reducida y no mie- loablativos, ha permitido efectuar el TPH a enfermos de mayor edad. Los intentos primitivos del TPH haploidénticos en los años 90 con manipulación in vitro de la médula ósea y megaterapia de acondicionamiento, no fueron alenta- dores por excesiva toxicidad. Básicamente, la introduc- ción de la ciclofosfamida post-trasplante ha cambiado sustancialmente las expectativas del TPH haploidénti- co. La ciclofosfamida en altas dosis post-trasplante su- prime las células T aloreactivas y deja indemnes a las células germinales, y los linfocitos de memoria, con lo cual minimiza el rechazo del injerto y la posibilidad de infecciones. Es llamativo en estos enfermos la reducción clínica de la enfermedad injerto contra huésped crónica. Los resultados clínicos con el TPH haploidéntico, en es- tudios retrospectivos, son similares a los obtenidos uti- lizando como donante a hermanos HLA idénticos o do- nantes no emparentados. En otras palabras, el haplo es un procedimiento muy competitivo con el no emparen- tado. En la práctica casi todos los pacientes con indica- ción de trasplante, poseen un familiar haploidéntico, es- tando el donante rápidamente disponible, lo que es ex- traordinariamente útil si el trasplante ha de efectuarse con rapidez. Si el presente está sujeto a modificaciones ¿qué pode- mos esperar de la práctica del TPH en el próximo fu- turo?. En otras palabras que influencia puede suponer la moderna inmunoterapia celular en la práctica de los trasplantes realizados. En los últimos años, ha sido introducida en la práctica clínica la inmunoterapia con la utilización de linfoci- tos T con receptores antigénicos quiméricos (23). Este tratamiento es una terapia celular que dirige las células T contra antígenos específicos asociados al tumor. El procedimiento de fabricación implica leucaféresis para obtener células T autólogas del paciente, creando el la- boratorio los linfocitos T con receptores antigénicos quiméricos por un método de bioingeniería complejo, utilizando como vector un virus y expandiendo los lin- focitos T transducidos con un receptor antigénico qui- mérico para posterior infusión al paciente. Las células así producidas son infundidas al paciente en un lapso de tiempo aproximado de 48 horas, previa terapia de acondicionamiento con ciclofosfamida y fludarabina. El periodo de tiempo entre la leucaféresis y la infusión de los linfocitos T con receptores antigénicos quiméri- cos es generalmente de varias semanas. Me voy a referir brevemente aquí de manera exclusiva al papel de esta terapia celular en los LNH agresivos. La incidencia de los LNH en Europa es aproximadamen- te 93.000 casos al año y de ellos fallecen anualmente 37.000. Los linfomas agresivos en su mayoría con his- tología de linfoma B difuso de célula grande, son los LNH más comunes y suponen algo más del 30% de to- dos ellos. En síntesis, un 10-15% de los linfomas B di- fuso de células grandes, son refractarios primariamen- te al tratamiento y un 20-35% muestran una recaída. Solamente un 40% de los enfermos en recaída mues- tran alta quimiosensibilidad a la terapia de rescate y lo- gran una respuesta completa. Por ello se convierten en candidatos para el TPH autólogo pudiendo aproxima- damente la mitad obtener la cura. Estos datos numé- ricos indican sin duda la magnitud del problema. En síntesis, los linfomas agresivos con resistencia prima- ria o recaída tienen un pronóstico muy pobre con una supervivencia corta.