Anales de la RANM

58 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 HISTORIA DE LAS PRIMERAS LARINGECTOMÍAS Joaquín Poch Broto An RANM · Año 2019 · número 136 (01) · páginas 54 a 64 la viabilidad de la operación y, por supuesto, establece las bases de la técnica quirúrgica. Czerny (16) operó 5 perros, siguiendo el trabajo de Alberts y diseñó una complicada cánula fonatoria para restaurar la fona- ción de los mismos, 4 murieron en el postoperatorio inmediato por neumonía aspirativa pero en 1 en el que había suturado la tráquea a la piel, alcanzó el mes de vida y parece ser, según refiere, que ladraba con cierta facilidad. En última instancia se concluyó que desde un punto de vista fisiopatológico la operación era “perfectamente factible y que llegado el caso po- dría practicarse en un ser humano”. En noviembre de 1873 ingresa en la clínica de Billroth un paciente, profesor de religión de 36 años, que sufría ronquera desde hacía tres años y a quien Stork había estado tratando de un tumor subglótico con cauteri- zaciones de nitrato de plata e inyecciones de hierro. Se había hecho análisis anatomopatológico del tumor con resultado de carcinoma. Billroth practicó una laringo- fisura con sección de cricoides y tiroides, extirpando el tumor con cureta y tijera curva. El tumor, según la norma de la época, recidiva en muy poco tiempo pro- duciendo disnea. El 31 de diciembre Billroth decide repetir una opera- ción muy similar y, tras haber dormido al paciente con cloroformo y abierta la laringe, comprueba que la lesión es incompatible con cualquier extirpación parcial, por lo que manda despertar al paciente para pedirle permiso para una laringectomía total. Con la traqueotomía prac- ticada, sangrando, tosiendo y medio inconsciente, tal vez no se dieran las circunstancias más idóneas para un consentimiento informado tal como hoy lo entendemos; en cualquier caso el paciente asiente y la proximidad de la Nochevieja no interrumpe el progreso de la cirugía. Se vuelve a dormir al paciente y Billroth amplía la inci- sión vertical hasta el hioides, separando a ambos lados los tejidos blandos. Se usó una cánula de Trendelenburg (Fig. 2) de caucho vulcanizado con taponamiento muy parecido a los de las cánulas actuales pero en vez de ser rellenado con aire se rellenaba con agua, a pesar de ello la cánula resbalaba y debía ser reintroducida cada vez taponando mediante esponjas para que no entrara de- masiada sangre en la tráquea. La laringe se extirpó de abajo hacia arriba incluyendo dos anillos traqueales de- jando parte de la epiglotis y el hioides porque le pareció que no estaba invadida. Se dieron unos puntos de apro- ximación en hipofaringe, dejando una gran brecha fa- ríngea que no se suturó a piel dejando por tanto un gran faringostoma, con el objeto de poder introducir luego una cánula fonatoria, esta práctica se mantendría has- ta finales del siglo. Se despertó al paciente administrán- dole vino a través de un tubo, lo cual era una práctica relativamente corriente en la época. El postoperatorio inmediato no estuvo exento de preocupaciones ya que en esta época la hemostasia se hacía fundamentalmen- te por forcipresión, forcitorsión y/o lavado con presión y “observación”, (se utilizaban muy pocas suturas, que a juicio de la época podrían representar cuerpos extra- ños) a las 4 horas se presentó una hemorragia de una ar- teria laríngea, que fue ligada con dificultad por la expec- toración y agitación del paciente. Éste a pesar de todo, evoluciona muy favorablemente y a los 18 días está en condiciones de deglutir sólidos, y a los 21 días se coloca una “laringe artificial”. El paciente muere por recidiva a los 7 meses de la intervención (17). Billroth inicialmente pensó que cerrando completamen- te la faringe impediría el paso de saliva y alimentos a trá- quea pero después de su primera experiencia no estimo que esto fuera un problema de relevancia. Billroth extrajo 2 consecuencias importantes, primera que hubiera sido pre- ferible haber realizado la laringectomía en un estadio más precoz y en segundo lugar que para evitar la recurrencia se debió haber extirpado la epiglotis con el resto de la laringe. La laringe artificial que había diseñado Czerny no se adap- taba bien al ser humano y Gussenbauer por encargo de Bi- llroth diseñó una cánula fonatoria específica para el ser hu- mano, (Fig.3) en el 3 er Congreso anual de cirugía de la So- ciedad alemana de cirugía Gussenbauer no solo describe la operación realizada por Billroth sino que además presen- ta la primera prótesis para la restauración de voz. Estaba construida en caucho vulcanizado (había sido inventado en 1844 por Goodyear, y tenía ya múltiples aplicaciones) la parte traqueal se introducía primero y luego la “chimenea” o parte faríngea lo cual requería una gran destreza por parte del cirujano. Después de esta prótesis se siguieron diseñan- do otras distintas como la de Fouliss (1877) que describe una basada en la de Gussenbauer aunque algo más simple, Burns identifica algunas de las desventajas de la prótesis de Gussenbauner y construye una cánula de plata y donde la válvula superior está construida en gutapercha, hasta fina- les de siglo se desarrollaron múltiples variante que en mu- chas ocasiones se construían para un paciente concreto, una de las más complejas fue la diseñada por Pean (18) en una fecha tan tardía como 1895 (Fig. 4 y 5) y se trataba de una cánula especialmente compleja puesto que consta de dos tu- bos uno que conectan la cavidad oral con el esófago y otro encargado de conducir el aire desde la tráquea hacia la boca, en aquella ocasión se trataba de una intervención muy ex- tensa en la que al cirujano al final de la misma solo le que- dó una pequeña franja mucosa entre el esófago y la orofa- ringe y al suturar los borde de la piel a la mucosa quedó un faringostoma muy largo pero también muy estrecho. En el trabajo de Pean que comentamos se recogen 37 observacio- nes similares en las que 24 enfermos habían fallecido entre 1 día y los 7 meses siguientes a la operación, 4 estaban vi- vos pero con recidiva hasta los 14 meses y 8 estaban libre de enfermedad a los 12 meses, que era un criterio de curación aceptado en la época, en este trabajo resalta mas la comple- jidad de la solución protésica y la revisión bibliográfica que la operación en si misma que aunque es muy compleja ya había sido practicada con anterioridad. Figura 2. Cánula de Trendelemburg donde el balón se hincha con agua para impedir la caída de sangre en la vía aérea. (Tomado de Otto Zuckerkandl. Atlas Manual de Cirugía operatoria. Valencia: Pubul y Morales, 1901. Pág 272).