Anales de la RANM

60 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 HISTORIA DE LAS PRIMERAS LARINGECTOMÍAS Joaquín Poch Broto An RANM · Año 2019 · número 136 (01) · páginas 54 a 64 Dentro de estos 19 casos que Mackenzie recoge de for- ma pormenorizada en su libro, desde un punto de vista moderno destaca el de Langebeck, realizado en 1875 y es el 7º de esta estadística, se trata de paciente de 57 años con un cáncer faringo-laríngeo con extensión a base de lengua, se extirpó la laringe de abajo hacia arri- ba junto con extensas áreas de la faringe, base de len- gua glándulas submaxilares y ganglios carotídeos me- tastásicos, se realizaron 41 ligaduras (incluidas ambas carótidas externas) y se sacrificaron los 2 hipoglosos, la herida se dejó ampliamente abierta y por supuesto no se pudo colocar cánula fonatoria por la amplitud del faringostoma. El enfermo murió al 4º mes pero es la primera vez que se extirpan las adenopatías en un tumor laríngeo y que se realizaba una operación tan amplia. En este trabajo Langebeck refiere que el mismo hubiera podido realizar la primera laringectomía total antes que Billroth ya que había tenido un paciente ade- cuado para la intervención pero que este se había nega- do a la misma (tal vez con buen criterio) (21). El Dr. Paul Koch, citado en su obra por Mackenzie, es particularmente cruel respecto a la cirugía ya que, se- gún este autor, la habilidad del cirujano en este tipo de operaciones consistía en que el paciente no se le murie- ra entre las manos. Baratoux en 1888 (22), en un trabajo especialmente bien documentado recoge 106 laringectomías con una mor- talidad del 52,8% en los 4 primeros meses, de los cuales no menos de 40 han muerto dentro del primer mes, con- siderando como curados los pacientes que han superado el año son solo el 9%. Sendziack (15) recoge en 1897 una serie de laringecto- mías totales, con una mortalidad postoperatoria del 44,7% y una supervivencia a tres años del 5,8%. En ninguno de los dos trabajos citados aparecen casos operados por Gluk lo cual es plausible en el trabajo de Baratoux y más discutible en el de Sendziack dada la fecha de publicación respecto a los trabajos de Glück. Pocos años más tarde disponemos de datos que mo- difican los anteriores de forma espectacular, Crile en su trabajo de 1913 analiza las curas a largo plazo en- tre 1873 a 1909 (ver tabla) analizándola en periodos cortos (23). 1873-1876 12 LT cura 1 8,33% 1876-1886 108 LT cura 21 19,44% 1886-1896 156 LT cura 49 23,8% 1896-1909 30 LT cura 20 66,67% Los datos de St. Clair Thomson (24) proporcionan tam- bién otra perspectiva diferente entre 1899 y 1938 sobre 1821 LT da una mortalidad postoperatoria del 3,3%, en esta estadística se incluyen los 470 casos que llevaban ope- rados Glück y Sorensen en 1930 o los 107 de García Tapia. Como podemos ver a partir de 1890 la mejoría de los re- sultados es evidente, esto se basa en una serie de facto- res que pasamos a analizar, por un lado la mejor com- prensión de la biología de estos tumores, la mejoría en las técnicas de exploración pero sobre todo en una técnica quirúrgica con modificaciones absolutamente fundamentales. Existen una serie de factores que permiten que en la últi- ma década del siglo XIX comiencen a mejorar los resul- tados del tratamiento del cáncer de laringe. En 1876 Isambert clasifica los tumores de la laringe en intrínsecos, extrínsecos y subglóticos y en 1883 Butlin, de acuerdo con la mayoría de autores, establece que los intrínsecos son mucho más frecuentes. Tres años más tarde Krishabert los divide en intrínsecos y extrínsecos y aunque no hay un acuerdo absoluto entre los diferen- tes autores entre los límites de lo intrínseco y extrínseco a mediados de los 80 la mayoría admite que los tumores intrínsecos asientan habitualmente en las bandas ventri- culares, cuerdas vocales o ventrículos, que los tumores que se desarrollan por debajo de las cuerdas vocales son extremadamente raros y los tumores extrínsecos asenta- rían en la epiglotis repliegues ariepiglóticos o región in- teraritenoidea. Esta clasificación se mantendrá muchísi- mo tiempo, prácticamente hasta la aparición del TNM. Esta distinción no tiene un simple valor académico, sino que tiene una proyección práctica fundamental, ya que ambas formas tienen comportamientos clínicos diferentes y exigen, por lo tanto, aproximaciones tera- péuticas distintas. Efectivamente, desde el principio se advierte que los tumores extrínsecos, tienen un com- portamiento más agresivo, dan muchas más metástasis ganglionares y tienen en general un pronóstico peor. Sin embargo, los tumores intrínsecos que algunos auto- res asimilan a los tumores glóticos, son menos linfófilos y en general tienen mejor pronóstico y mejor accesibili- dad quirúrgica (13). Otro aspecto interesante y de gran importancia prácti- ca es el de la movilidad de la cuerda vocal, Lubliniec en 1886 había señalado la relativa frecuencia con la que la movilidad de la cuerda estaba alterada o abolida y fue aceptado durante mucho tiempo que se trataba de un fenómeno frecuente o incluso precoz, en 1935 Beck (25) reconoce el valor pronóstico del signo y lo considera una contraindicación para laringofisura, en 1939 la esta- dística de St. Clair Thomson es concluyente con 84% de curaciones cuando la cuerda es móvil y del 75% cuando esta incluso ligeramente alterada. Puede decirse que de estos estudios nace el concepto de “selección de paciente”. Es un concepto que todavía no está agotado y cuanto más avanzan las técnicas de diag- nóstico y tratamiento, el concepto se desarrolla y refina con más potencia. Simultáneamente mejoran las técnicas de exploración, la aplicación de la luz eléctrica permite salir de la pe- numbra. Kirstein en 1895 (26), desarrolla el primer laringoscopio directo con luz eléctrica que daría lu- gar a los desarrollos posteriores de Killian, Brunings o Haslinger (27). La luz eléctrica y la laringoscopia directa, embrión de la moderna microcirugía laríngea, permiten pues, mejorar el criterio diagnóstico de selección. El tercer factor que permite dar un vuelco es estricta- mente de técnica quirúrgica. En las primeras laringec- tomías totales la elevada mortalidad está directamente HACIA EL SIGLO XX