Anales de la RANM

61 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 HISTORIA DE LAS PRIMERAS LARINGECTOMÍAS Joaquín Poch Broto An RANM · Año 2019 · número 136 (01) · páginas 54a 64 relacionada con bronconeumonías aspirativas y medias- tinitis, que conducían a rápidos estados sepsis generali- zada, fallo multisistémico, etc. Esto era debido a la im- perfecta separación de la vía aérea y digestiva que per- mitía el paso de secreciones y alimentos desde la faringe a la tráquea desde la enorme brecha faríngea que teóri- camente serviría (en caso de que el paciente no muriera antes) para poder llevar la “laringe artificial”, puesto que la tráquea no estaba suturada a piel el paso desde la fa- ringe a tráquea era casi la norma a pesar de las frecuen- tes curas diarias a las que se sometía a los pacientes para intentar limpiar la herida, el hundimiento progresivo de la tráquea en muchos sujetos tampoco contribuía a que las cosas fueran mejor. Por lo que se refiere a las larin- gofisuras y hemilaringectomías, el problema radicaba en un defecto de comprensión, respecto a las limitaciones de estas técnicas. Si bien es cierto que las laringectomías totales y las par- ciales tienen un desarrollo casi paralelo, aun con fases de eclipse de unas respecto a otras, nos referiremos a efectos de mejor comprensión didáctica a unas y otras de forma separada. La laringectomía total moderna se basa en el principio de la separación completa de la tráquea y de la vía di- gestiva. En este sentido la aportación de Glück en 1881 es absolutamente fundamental y en la revista funda- da por Langebeck, publica un trabajo que hoy consi- deramos germinal “La resección profiláctica de la trá- quea” (28) este trabajo es un modelo de investigación quirúrgica en animal y aunque el estudio se ha llevado solo sobre perros concluye: “ Que cuando se trata de la extirpación de la laringe, o dicho de forma general, de todas las operaciones que finalizaban hasta ahora con muchísima frecuencia con el fallecimiento del pacien- te a causa de neumonías, la resección profiláctica de la tráquea es una garantía absoluta contra el desarrollo de focos neumónicos por aspiración”, como señala Ferli- to (29) está muy probablemente inspirado en su expe- riencia personal como cirujano de guerra, de hecho en su trabajo de 1900 su mortalidad postoperatoria es ya muy pequeña (30). Entre 1889 y 1900 como hemos visto antes, la morta- lidad postoperatoria había disminuido de una forma muy importante gracias a la aportación definitiva de Glück, a quien se asocia Sorensen en 1887, inicialmen- te la operación la realiza en dos tiempos, 1º la tra- queotomía con lo que se llama el “tracheostoma cir- culare”, donde toda la circunferencia de la tráquea es suturada a la piel, lateralizando la sutura de tal forma que la tráquea quedase un poco desviada respecto a la herida quirúrgica y por lo tanto para dificultar la caí- da de secreciones en la misma; luego entiende que es mejor realizarla en un solo tiempo, Glück ya preconi- zo en 1890 el cierre completo de la faringe evitando el peligroso faringostoma que se dejaba para poder uti- lizar luego una cánula fonatoria o “laringe artificial” como se llamaban entonces que pocas veces conseguía su propósito y eran casi siempre fuente de infección. La separación absoluta de la faringe de la tráquea es el punto conceptualmente fundamental y se abandona la idea de preservación o recuperación de la voz con riesgos vitales evidentes; aun cuando Glück renunció a la utilización de cánulas fonatoria o laringes artificia- les que raramente cumplían con su objetivo no se des- entendió del problema de la fonación y diseñó un apa- rato que conducía el aire de la tráquea a la nasofaringe que no ha resistido el paso del tiempo por la evidente incomodidad que suponía para el paciente. La asocia- ción con Sorensen fue extremadamente valiosa, juntos diseñaron la incisión típica en U que se adecuaba es- pecialmente a la sutura traqueal sin incisiones acceso- rias con laringectomía en un solo tiempo y permitien- do por otra parte la exploración de las cadenas gan- glionares. En 1930 tenían operados unos 470 pacientes con una mortalidad muy pequeña y teniendo en cuenta la au- sencia de antibióticos sus resultados son equiparables a los actuales. Themistokles Glück (1853-1942) fue un cirujano ima- ginativo y visionario y no sólo en la cirugía de cabe- za y cuello sino también en la ortopédica y gracias a sus aportaciones se dio el paso decisivo para convertir la LT en una práctica quirúrgica aceptable y resoluti- va (31). Perier comunica en 1890 a la Sociedad de cirugía de París una técnica con algunas modificaciones sobre las laringectomías clásicas en un solo tiempo y aunque a veces se ha intentado darle cierta relevancia en la lite- ratura francesa, lo cierto es que las ideas de Glück ha- bían sido puestas en práctica por otros cirujanos con independencia de las ideas de Perrier, es muy posible que la influencia de Glück, en Francia y otros países fuera mucho más importante que en Alemania a causa de los problemas que Glück siempre tuvo con V. Ber- mang y otros cirujanos de su escuela, conflicto mucho más relacionados con sus ideas sobre las prótesis arti- ficiales para articulaciones (cadera, rodilla y otras) que con la cirugía laríngea (29, 31). Perruchet en su tesis de 1894 (32) presentó los 7 pri- meros casos de Perrier, con 4 muertos postoperatorios, 1 recidiva precoz y 2 curaciones, en esta técnica se si- gue dejando un gran faringostoma (Fig 6 y 7) para la posterior e hipotética utilización de las llamadas larin- ges artificiales. En muchas ocasiones se ha dado im- portancia al hecho de que mientras que Glück solía ex- tirpar laringe de arriba hacia abajo, Perrier lo hacía de forma inversa, lo cual tampoco es original por cuanto que Billroth y otros muchos cirujanos alemanes lo ha- cían mucho antes en ese sentido. La contribución española en los inicios del siglo XX es de una importancia extrema y es reconocida inter- nacionalmente y merecería sin duda un articulo espe- cifico. En 1908 Cisneros había realizado 78 grandes in- tervenciones con los principios arriba mencionados, y es el auténtico introductor de la técnica de Glück (33). Sin embargo, de entre todos los laringólogos españo- les es, sin duda, A. García Tapia el que hace aportacio- nes más importantes a la técnica de la laringectomía de Glück en nuestro país y el que alcanza mayor reconoci- miento internacional. Sus aportaciones fundamentales las resumimos con Sánchez Rodríguez (3): LARINGECTOMÍA TOTAL “MODERNA”