Anales de la RANM

138 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 ES LA MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA APICAL LA EVOLUCIÓN DE UN MINOCA? José Ramón de Berrazueta Fernández An RANM · Año 2019 · número 136 (02) · páginas 131 a 144 clínica. Los pacientes con espasmos coronarios de re- petición y riesgo elevado de producción de arritmias ventriculares, a pesar de la apariencia de normalidad angiográfica de sus arterias coronarias, pueden reque- rir tratamientos no solo farmacológicos con nitrova- sodilatadores de acción prolongada o antagonistas del calcio tipo diltiazen o dihidropiridinas, sino también la implantación de desfibriladores (26) . Las causas de la disfunción endotelial, son los mismos factores de riesgo cardiovascular que en las demás formas de ar- teriosclerosis, por tanto, entre los factores modifica- bles están el tabaco, las drogas ilegales, hipertensión, la dislipemia, diabetes, obesidad, la dieta, el sedenta- rismo, el estrés – depresión. Causas de MINOCA Microvascular Las principales causas de MINOCA con patrón mi- crovascular son estas cuatro patologías: Los espasmos microvasculares coronarios (SMC), la miocarditis, Los embolismos coronarios y el Síndrome de Takot- subo (27). 1. MINOCA microvascular asociado a Espasmo coronario: Al igual que el espasmo coronario epicárdico, el es- pasmo coronario microvascular es una situación de isquemia miocárdica transitoria, capaz de producir un infarto de miocardio, con dolor torácico, cambio ECG con elevación del segmento ST y elevación enzi- mática, todo ello en presencia de una arteria epicár- dica de calibre normal. Se puede considerar una si- tuación aguda inestable de una alteración crónica mi- crovascular. El mecanismo subyacente más importan- te es la disfunción endotelial que ya hemos comenta- do, es producida por déficit de síntesis de sustancias dilatadoras como el Óxido Nítrico y Prostaciclina y predominio de las constrictoras con la Endotelina. El diagnóstico se realiza con el test de ergonovina, ACh y NTG, como describimos en el apartado anterior del espasmo epicárdico. La administración de la ergo- novina reproduce los síntomas y la elevación del ST, pero no produce contracción de la arteria epicárdi- ca, pero si reducción de flujo coronario, debido a la disminución de calibre de los vasos intramiocárdicos, que también pueden compararse con la coronariogra- fía pre y post test. El espasmo microvascular es signi- ficativamente más frecuente en mujeres que en hom- bres (28). En esta categoría de MINOCA por espasmo de mi- crovasculatura coronaria, podríamos encuadrar una serie de etiologías no contempladas claramente en la misma previamente, que tienen la misma base fisio- patológica, pero con una etiología bien caracterizada. Dos son al menos las entidades que pueden ser inte- gradas. La primera el SCA con o sin EST que se asocia al consumo de cocaína. La segunda como el caso que discutimos, la MCH con afectación apical. 2. Minoca Microvascular asociada al Consumo de Cocaína : El empleo extendido de la cocaína ha he- cho que se hayan banalizado sus complicaciones, en- tre otras las cardiovasculares. Actualmente se calcula que en la población española joven (18 a 35 años) el consumo de cocaína alcanza al 3 % de este segmento de edad. En los hospitales urbanos el 14 al 25% de los pacientes que acuden por dolor torácico a los servi- cios de Urgencia tienen rastros de metabolitos de co- caína en orina (29). El uso extendido entre los jóve- nes hace que en caso de accidentes CV agudos en esta población, deba considerarse como potencial causa, el consumo de cocaína, desde los SCA con o sin EST, a las miocarditis o miocardiopatía dilatada y los tras- tornos del ritmo con taquicardia (TV), la fibrilación ventricular (FV) y la muerte súbita. La cocaína tiene una acción similar a la metanfetami- na, respecto al aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial, secundarias a la estimulación simpaticomimética, como resultado de un bloqueo en la recaptación de norepinefrina (NE) (también de la serotonina y dopamina) en las terminaciones ner- viosas adrenérgicas lo que produce un aumento de la NE en dichas terminaciones. La reserpina bloquea la transmisión de las catecolaminas en estas termina- ciones nerviosas revirtiendo la acción simpaticomi- mética, reduciendo el inotropismo y cronotropismo de la anfetamina y cocaína. La cocaína como la me- tanfetamina produce vasoconstricción de los peque- ños vasos y secundariamente la isquemia miocárdi- ca junto con el aumento de demanda miocárdica de oxígeno, responsable tanto de los SCA como de las arritmias ventriculares malignas y en algún caso in- cluso la disección o rotura aórtica (30). El problema diagnóstico se presenta por la falta de especificidad del ECG en los consumidores de cocaína, en los que la coronariografía y estudios post morten en infar- tos en personas jóvenes consumidoras, las arterias coronarias aparecen angiográfica o anatómicamente normales. No así en pacientes de edad más avanza- da con FRCV que pueden tener daño arterioscleroso coronario subyacente, que se ve agravado por el con- sumo de cocaína. 3. MINOCA microvascular asociado a embolis- mo coronario Es una causa no aterosclerótica de infarto agudo de miocardio. Su prevalencia, características clínicas y pronóstico están poco caracterizados. Se estima que puede tener una prevalencia del 2.9% de los IM-CEST. La fibrilación auricular con una baja carga de factores de riesgo ateroscleróticos es la causa más frecuente de embolia coronaria. El daño isquémico puede ser más o menos generalizado, y la CNG muestras coronarias epicárdicas angiográficamente normales, y amputa- ción de las ramas intramiocárdicas apareciendo como un árbol sin ramificaciones terciarias (31). 4. MINOCA microvascular asociado a Miocar- ditis aguda-pericarditis La miocarditis aguda (MA) es la infiltración inflama- toria del miocardio con necrosis y degeneración de los cardiomiocitos causada generalmente por una res- puesta inmune, la causa mas comun demostrada por biopsia ha sido de origen viral, bien por adenovirus, parvovirus B19, virus herpes simple 6 o coxsackie. Entre otras etiologias se encuentran medicamentos cardiotóxicos, toxinas, enfermedades autoinmunes, enfermedades infiltrativas y trastornos endocrinos.