Anales de la RANM

169 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 CISTINOSIS INFANTIL Enrique Casado de Frías An RANM · Año 2019 · número 136 (02) · páginas 167 a 171 que alcanzaron la vida adulta gracias a los más recien- tes tratamientos; en las formas infantiles de la enfer- medad es excepcional su presencia. Hay, no obstante, alguna patología extra renal presente en la infancia. Una de ellas, constante, es la ocular (12). Se trata de un depósito de cistina en la cornea que se produce muy tempranamente y puede ser visualizado utilizan- do lámpara de hendidura; con ella se reconoce la pre- sencia de múltiples cristales que dan al conjunto un aspecto de papel de lija; otras veces, la imagen que re- cuerda es la de un vidrio sin pulir. Pero esta presen- cia de cristales, también existente en la conjuntiva, se acompañan de un cierto dolor, de un blefarospasmo y de una fotofobia extrema, rasgos que, como decimos antes, a menudo pueden ser observados en niños pe- queños; nosotros los hemos constatado en un niño de 2 años y 8 meses, lo que no es muy frecuente, pero si lo es en niños algo mas mayorcitos. Asociado a todo esto hay casos excepcionales en niños ya próximos a la adolescencia, en los que puede añadirse a lo ante- rior una depigmentación retiniana y aparición de cris- tales en la retina; el problema es muy serio, pues un pequeño porcentaje de estos pacientes terminan por perder la visión. Una segunda forma extra renal que puede observar- se con cierta frecuencia en la infancia es el hipoti- roidismo, posibilidad que debe tenerse siempre pre- sente; no obstante, debe señalarse que el diagnósti- co clínico es a menudo imposible, teniendo que es- tablecerlo por el examen sanguíneo. EI problema es importante, porque el tratamiento no debe ser pos- tergado. En cuanto a la evolución de la enfermedad hay que destacar los importantes resultados que se han conse- guido con los tratamientos actuales. Cuando estos no existían era habitual observar, ya a partir, mas o me- nos de los 5 años de edad, un aumento de la creatini- na sérica y una rápida instalación de una insuficiencia renal crónica. Los niños fallecían en plena infancia. En la actualidad ya no es así; gracias a la medicación específica y a las actuaciones quirúrgicas los pacientes alcanzan los 30 y aún 40 años de vida. En estos últi- mos casos puede ser interesante señalar que llegados sus años puberales, el pico de crecimiento de su ado- lescencia fue la mitad del de los niños sanos, y que res- pecto a su desarrollo sexual los varones mostraron un pobre desarrollo testicular. En lo que concierne al diagnóstico, hay varias for- mas de establecerlo. Sería la primera visualizar la córnea con lámpara de hendidura y constatar con ella la existencia de los cristales citados más arri- ba. Por su simplicidad es, hoy por hoy, el método de elección. La segunda pauta a utilizar es el dosificar el nivel de cistina en leucocitos polinucleares (13), lo que requiere aplicar técnicas de cromatografía líquida de alta presión-espectrometría de masas; recursos técnicos estos que son complicados. Finalmente, y con vistas al diagnóstico, citaremos un procedimiento hoy en desuso, pero que nosotros, eran tiempos muy añejos, lo pusimos en práctica en todos nuestros pacientes: consistía en examinar directamen- te la médula ósea (4), a fin de identificar, aislados o en grandes grupos, cristales, en general cuadrados o rectangulares. Era de gran importancia que el examen microscópico se realizara sin objetivo de inmersión, pues la realidad era que si se colocaba aceite de cedro encima de la preparación, se disolvían los cristales de tal manera, que estos desaparecían, fracasando la bús- queda de los mismos. Un tema interesante sería el poder hacer un escrutinio neonatal de la enfermedad. EI diagnóstico precoz per- mitiría empezar muy tempranamente un tratamiento, lo que es bien sabido que con las terapias actuales se podrían obtener resultados muy positivos. Lamenta- blemente, y hasta la fecha, no se dispone de una técni- ca que permita obtener resultados neonatales satisfac- torios, ya que en una muestra seca o en una pequeña cantidad de sangre ello no es posible. Más positivo resulta el diagnostico prenatal (14). Tra- tándose de una enfermedad autosómica recesiva, es siempre importante el hacer un diagnóstico positivo o negativo de la enfermedad, cuando un nuevo embara- zo, en una madre que ya tuvo un hijo afecto de cistino- sis, pueda concebir otro con el mismo problema. A tal efecto, el diagnóstico es posible hacerlo dosificando el nivel de cistina ya en una biopsia celular de las vello- sidades coriónicas o ya en células amnióticas cultiva- das. No obstante, el estudio del DNA del cromosoma 17 fetal, explorando sus posibles mutaciones, puede ser también útil. Finalmente, y aunque el tema ofrezca menos interés, se puede indicar que cabe realizar el diagnóstico de los heterozigóticos, pues poseen cinco veces más de cis- tina libre en sus leucocitos polimorfonucleares, o en cultivo de sus fibroblastos, que los sujetos normales. Por último diremos que en lo se refiere al tratamiento de la cistinosis infantil, la situación ha mejorado sen- siblemente en los años más recientes (1,10). Antaño, el tratamiento se limitaba, como primera medida, a corregir las pérdidas de agua y electrolitos; en segun- do término, se procuraba reducir la acidosis metabóli- ca, para lo que a menudo se utilizaba la indometacina (sustancia que disminuía el volumen urinario, aumen- taba el apetito y la reabsorción de sodio a nivel del asa de Henle, mejorando así la acidosis, el estado general y el crecimiento); en cuanto al raquitismo, se suminis- traban fosfatos y vitamina D. En la actualidad el medicamento específicamente uti- lizado es la cisteamina (15). Es un producto derivado de la mercaptamina que convierte la cistina en cistei- na y en una asociación disulfuro cisteamina-cisteina. Con su uso disminuyen los niveles de la cistina intra- celular; ello sucede de manera especial cuando la te- rapia se inicia muy precozmente (preferentemente en DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO