Anales de la RANM

240 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LA EDAD DEL DONANTE EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO Carlos Jiménez Romero An RANM · Año 2019 · número 136 (03) · páginas 239 a 248 El trasplante hepático ortotópico (THO) es el trata- miento de elección en pacientes con hepatopatía cró- nica en fase terminal, fallo hepático fulminante y va- rias enfermedades metabólicas. El problema actual si- gue siendo la escasez de donantes, lo cual limita el ac- ceso al trasplante y, por tanto, la mortalidad del candi- dato en lista de espera. Por otro lado, los mejores resultados con el THO se obtienen cuando se utiliza un injerto ideal, es decir un donante <40 años, fallecido por un traumatismo craneoencefálico, estable hemodinámicamente en el momento de la extracción de órganos, y ausencia de esteatosis, hepatopatía crónica y enfermedad transmi- sible (1). Asumiendo estas características, el donante ideal es cada vez menos frecuente, fundamentalmen- te debido al progresivo y significativo descenso de los accidentes de tráfico. Así, en España, en el año 2000, el 22% de los donantes hepáticos habían fallecido por accidente de tráfico, mientras que en el 2017 solo lo hicieron el 4,7% (2). Según el Registro Español de Trasplante Hepático, du- rante el año 2000, la edad media de los donantes hepá- ticos era de 47 años, mientras que el 2017 la edad me- dia global fue de 60,8 años (2). La escasez de órganos ha conducido a utilizar los do- nantes con criterios expandidos, también denomina- dos marginales o subóptimos, donde normalmente se incluyen los donantes >60 años, con hipernatremia, esteatosis >30% o serologías positivas para VHC o VHB, injertos hepáticos con isquemia fría >12 horas, injertos procedentes de donantes en asistolia contro- lada o no controlada, injertos procedentes de bipar- tición hepática ( split-liver ) o de donante vivo (3-11). La medida más frecuente y práctica para aumentar el número de injertos hepáticos es aumentar la edad del donante (4,12-16). No obstante, esta ampliación de la edad del injerto hepático para THO está sujeta a de- bate, en base a que varios grupos refieren un impacto negativo sobre la supervivencia del paciente con THO (17-20). Por otro lado, otros equipos de trasplante han obtenido similares resultados cuando utilizan injertos hepáticos >60 años, e incluso >70 y >80 años (13, 15, 21-26). El envejecimiento se caracteriza por un progresivo de- terioro en las funciones que disminuye la capacidad de las células y órganos para responder a los estímulos in- trínsecos y extrínsecos. Los cambios funcionales desa- rrollados en el proceso de envejecimiento van a desem- bocar en alteraciones significativas en la práctica clínica. Los cambios sintéticos, excretores y metabólicos de la función hepática se asocian a la edad teniendo por tanto una influencia clínica relevante (27). Aunque el proceso de envejecimiento no causa la muerte, sí pare- ce contribuir al inicio de las enfermedades, incluyen- do las hepatopatías (28). Los cambios fundamentales sobre el hígado relaciona- dos con la edad son la reducción de la masa hepática y el flujo sanguíneo. No obstante, las principales diferencias con otros órganos y, por tanto, las mayores ventajas del hígado son el mantenimiento de una buena reserva fun- cional, capacidad regenerativa y buen flujo sanguíneo, argumentos de peso para la utilización de los injertos hepáticos de edad avanzada para THO (29, 30). Cambios morfológicos Los hígados añosos son de tamaño más pequeño, de coloración oscura, que generalmente presentan atrofia marrón, atribuible ésta a la acumulación de lipofucsi- na y fibrosis por engrosamiento de la cápsula de Glis- son (30-32). Con la edad, en el hígado se presentan pocos cambios macroscópicos y microscópicos, sien- do el más frecuente la disminución del peso (27). En población sana, el hígado supone el 2,5% del peso total del cuerpo hasta los 50 años. Sin embargo, gra- dualmente el hígado es cada vez más pequeño, de modo que a los 90 años representa alrededor del 1,6% del peso total (33). Existen cambios de forma en la su- perficie hepática (surcos, protuberancias) debidos a la compresión de estructuras adyacentes (costillas) (33). Cambios morfométricos y ultraestructurales Mediante el examen de muestras de hígados humanos tomadas en autopsias, se ha observado un 60% de en- grosamiento del endotelio y un 80% de descenso en el número de fenestraciones de células endoteliales con el aumento de la edad (34). Con el envejecimiento se objetivan varios cambios morfológicos de los hepatocitos: aumento en el volu- men medio y mayor variación en el tamaño de las célu- las hepáticas, descenso del número de hepatocitos, au- mento del tamaño del núcleo celular y del volumen del DNA nuclear. También hay un aumento de la aneuploi- día y un descenso del número de mitocondrias aunque aumento en el volumen (35). Estos cambios morfológi- cos sugieren que los hepatocitos con el envejecimien- to se hallan en estado hiperfuncionante posiblemente tratando de compensar su descenso absoluto en núme- ro (33). Mediante biopsia en sujetos sanos y con enfer- medad hepática crónica, se ha observado una progresi- va disminución en la longitud de los telómeros asocia- da al proceso de envejecimiento (36). Recientemente también se han identificado cambios en los sinusoides hepáticos probablemente relacionados con la edad que pueden repercutir sobre la función hepática (37). Cambios en el volumen y flujo sanguíneo Entre los 30 y los 100 años de edad se observa una pér- dida de un tercio del volumen y del flujo sanguíneo hepático (31, 38). Este proceso comienza a los 25 años, a un ritmo de 0,3-1,5 por año (39), llegando a los 65 años hasta una reducción del 40-45% (40). INTRODUCCIÓN PROCESO DE ENVEJECIMIENTO DEL HÍGADO