Anales de la RANM

241 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LA EDAD DEL DONANTE EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO Carlos Jiménez Romero An RANM · Año 2019 · número 136 (03) · páginas 239 a 248 Este descenso del volumen y flujo sanguíneo asociado al envejecimiento contribuye a una caída en el acla- ramiento de muchos fármacos cuyas farmacocinéticas se han alterado con la edad (31). La enfermedad ate- roesclerótica oclusiva de las ramas arteriales viscerales de la aorta (tronco celiaco y ramas, arterias mesentéri- cas y renales) se presenta en el 2,6% de todos los casos, y tiende a localizarse en las vertientes proximal o me- dia del lecho arterial, siendo quirúrgicamente aborda- ble, pero no en ocasiones donde la ateroesclerosis se sitúa en la vertiente o trayecto distal (41) donde la ar- teria hepática puede estar afectada (42, 43). Función sintética y cambios funcionales La tasa global de síntesis de proteínas es <37% en per- sonas entre 69-91 años en comparación con personas entre 20-23 años, y la síntesis hepática de los factores de coagulación presumiblemente empeora en pacien- tes añosos (33). Parece ser que las pruebas de función hepática (bili- rrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas) no se al- teran con la edad, y realmente reflejan más una lesión hepática que una marcada mala función (29, 33). La pérdida de la masa hepática funcional quizás sea el cambio más importante del hígado en el proceso de envejecimiento normal, aunque los hepatocitos cam- bian poco (29). Así, parece que el envejecimiento tiene un efecto limitado sobre las funciones hepáticas, pero sí sobre la respuesta a los factores extrahepáticos (44), enfermedades o demandas metabólicas aumentadas ante las cuales la población envejecida tiene disminui- da la capacidad de respuesta (29, 33). Una hipótesis defiende que mientras que los enzimas responsables del metabolismo normal o detoxificación son adecua- dos en el hígado añoso, el sistema es incapaz de res- ponder al aumento de sobrecarga o estrés de un agente hepatotóxico externo (33). Por otro lado, el envejeci- miento parece comprometer la regeneración hepática influenciando varias vías, siendo el resultado la reduc- ción de la tasa de regeneración, pero no la capacidad de restaurar el órgano a su volumen original (45). El envejecimiento no aumenta la susceptibilidad a la le- sión de hipoxia-reoxigenación en el hígado de rata, y aunque hay limitaciones de extrapolación al hombre, este hallazgo apoya la utilización de injertos añosos para THO en humanos (46). La definición de injerto ideal es diferente a la de do- nante ideal. Así, el injerto ideal puede estar influen- ciado por variables que aparecen después de la extrac- ción multiorgánica como el tiempo prolongado de is- quemia fría (TIF) o isquemia caliente (TIC), injertos parciales o de bipartición (47). Los donantes se con- sideran marginales si tienen algún riesgo de función inicial pobre (FIP) o de fallo primario (FPI). La dis- función primaria se define como “pobre” función des- pués del THO y el FPI como el injerto que fracasa en el mantenimiento de la vida del paciente durante la primera semana pos-THO, falleciendo o precisando un retrasplante para su supervivencia, habiendo pre- viamente descartado factores extrahepáticos. Se defi- ne como FIP la presencia de GOT >2.000UI/l, tiempo de protrombina <16 segundos y nivel de amonio > 50 micmol/l entre los días 2-7 pos-THO en el contexto de mantenimiento de medidas de soporte (48). Actualmente no hay una definición clara de donante hepático marginal. Entre los factores más importantes de los donantes que pueden influir sobre el desarro- llo de FPI o FIP en el receptor se han señalado: edad avanzada del donante (>70-80 años), hipernatremia >155 mEq/l, macroesteatosis >30%, isquemia fría >12 horas, parada cardiaca, obesidad, elevación de tran- saminasas, hipotensión y uso de inotrópicos, estancia prolongada en UCI> 5 días, donantes de asistolia con- trolada o no controlada, injertos de donante vivo o de bipartición hepática (1, 3, 7, 49, 50-52). Evaluación y soporte de los donantes de edad avanzada Entre el 70-88% de los donantes mayores de 70 años fallecen por enfermedad cerebrovascular (13, 23, 53- 55). Cuando se declara la muerte cerebral y se consi- dera la donación hepática, el objetivo principal es el mantenimiento de la viabilidad de los órganos. Así, las medidas de protección del injerto hepático serán: resucitación cardiopulmonar en caso de parada car- diaca, mantenimiento de una circulación efectiva para prevenir la lesión de isquemia, terapia de la volemia para mantener una tensión arterial sistólica (TAS) o presión venosa central <10 cm de H 2 O, transfusión sanguínea cuando el hematocrito es <25%, oxigena- ción para mantener una presión arterial de O 2 entre 70-100 y una saturación de O 2 del 95%, prevención de la infección y mantenimiento de la normotermia y la diuresis > 1 ml/kg/h. Una TAS entre 80-100 mmHg, mantenida durante >1 hora, se considera por algunos autores como un criterio de donante marginal (13). Algunos grupos definen como criterio de marginali- dad una dosis de dopamina >15 mcg/kg/min (13, 49). La parada cardiaca durante un periodo de 15 minu- tos no influye significativamente sobre la disfunción o FPI, aunque hay autores que no utilizan los injertos hepáticos de los donantes septuagenarios que han pre- sentado parada cardiaca. La estancia prolongada en UCI de los donantes pue- de modificar la función hepática debido a las altera- ciones hemodinámicas, hormonales y nutricionales y las producidas por los fármacos vasopresores. Para al- gunos autores las tasas de FPI y disfunción del injerto aumentan a partir de una estancia media en UCI >3 días. Más recientemente, se ha considerado que una estancia en UCI >4 días constituye un criterio margi- nal debido a la asociación de una mayor tasa de lesión de preservación. Según varias series que han utiliza- do injertos hepáticos >70 años, la estancia media en UCI es >3,5 días (13,23,26,53,55). El mecanismo del efecto deletéreo de la hipernatremia (pico de Na>155 mEq/l) sobre la función del injerto se piensa que es por la inflamación celular y exacerbación de la lesión de isquemia-reperfusión (7). La hipernatremia se aso- cia a una marcada disfunción del injerto, e incluso se EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS DONANTES HEPÁTICOS