Anales de la RANM

242 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LA EDAD DEL DONANTE EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO Carlos Jiménez Romero An RANM · Año 2019 · número 136 (03) · páginas 239 a 248 asocia con una supervivencia significativamente me- nor del injerto a 1 mes. No obstante, el sodio sérico del donante muestra valores normales en 5 series don- de se han utilizado donantes >70 años (23,53, 55). La elevación de enzimas hepáticos (GOT, GPT y GGT) en donantes puede reflejar un proceso de citolisis, co- lostasis, hipoperfusión debida a la hipovolemia o pa- rada cardiaca, y los niveles de enzimas hepáticos pue- den alcanzar hasta 400 UI/l durante periodos cortos de asistolia o isquemia. Se han considerado criterios marginales la presencia de valores de GOT >150 UI/l y GPT >170 UI/l, y GGT >100 UI/l en donantes >70 años (13). En estudios donde se han utilizado injertos hepáticos de donantes >70 años los valores medios de GOT, GPT y GGT se hallan entre los límites normales (26,30,53,55). En ausencia de enfermedad hepato-bi- liar, la presencia de hiperbilirrubinemia en el donante puede ser debida a hemólisis, y no se ha demostrado que la bilirrubina >2 mg/dl se asocie a una menor su- pervivencia del injerto o disfunción en comparación con valores menores de bilirrubina (49). En varios trabajos publicados, los valores medios de bilirrubi- na de donantes >70 años oscilan entre 0,7-0,95 mg/dl (13,23,53,55). En series comparativas que analizan los donantes >70 años, los parámetros de función hepáti- ca son más favorables en donantes añosos, un hallazgo que refleja la selección meticulosa de estos donantes (23,30,53,55) para neutralizar los riesgos asociados al proceso de envejecimiento (55). En el proceso de evaluación de los donantes >70 años se recomienda utilizar una ecografía para descartar enfermedades hepatobiliares benignas y malignas, es- teatosis u otros tumores abdominales. Durante el pro- ceso de extracción de órganos también es necesario explorar la cavidad abdominal para descartar tumores o abscesos. Se recomienda realizar una biopsia hepáti- ca en donantes octogenarios (30,53), así como en sep- tuagenarios para excluir enfermedad hepática (estea- tosis, colestasis, hepatitis o fibrosis). La consideración de un injerto hepático como mar- ginal en función de la edad avanzada ha cambiado en base a los mejores resultados por la experiencia acu- mulada relacionada con la selección y mantenimiento de los donantes en UCI, selección de receptores y cui- dados posoperatorios, emparejamiento entre donante y receptor, manejo anestésico, técnica quirúrgica e in- troducción de inmunosupresores más potentes. Esteatosis del injerto hepático La esteatosis se clasifica como leve (10-30%), mode- rada (30-60%) y grave (>60%), pero se considera que puede desaparecer después del trasplante. La esteato- sis hepática se asocia más frecuentemente al desarro- llo de una lesión de preservación, recomendándose un tiempo corto de isquemia para prevenir dicha lesión. Nosotros hemos observado una alta tasa de esteatosis en donantes >60 años, sobre todo a expensas de mi- croesteatosis (55), aunque los injertos hepáticos con cualquier grado de microesteatosis aislada pueden utilizarse de forma segura debido a que no aumenta el riesgo de peor supervivencia del paciente o del injerto, exceptuando el riesgo inicial de disfunción (5). La ex- periencia del cirujano es esencial para la evaluación de la esteatosis durante la extracción del injerto, que tie- ne que confirmarse mediante examen histológico. Se ha observado que mediante la combinación del IMC, elevación de GOT, presencia de diabetes II, historia de consumo importante de alcohol y signos ecográficos, se puede identificar una esteatosis <30. El THO con injertos con macroesteatosis <30% tiene resultados si- milares a los obtenidos con injertos no esteatósicos, asumiendo la concomitante ausencia de otros factores de riesgo del donante o del receptor (3,7). El implante de un injerto hepático con macroesteato- sis moderada-grave precipita una lesión de isquemia- reperfusión grave situando al paciente en un riesgo aumentado de FIP (48), FPI y menor supervivencia del paciente y del injerto. Los injertos hepáticos con macroesteatossis >30% se pueden utilizar en pacien- tes con bajo riesgo, pero deben evitarse en pacientes con puntuaciones altas de MELD (Model for End-Sta- ge Liver Disease). Otros investigadores refieren una supervivencia del paciente a 3 años comparable entre el grupo control de receptores y el de estudio de ma- croesteatosis >60%, concluyendo que los injertos con esteatosis grave deben considerarse para THO en pa- cientes de bajo riesgo, debiendo tener en cuenta un tiempo corto de isquemia y una optimización del ma- nejo perioperatorio de los injertos esteatósicos. En series de donantes >70 años, la incidencia de es- teatosis oscila entre 16-50% y los hepatocitos están afectados en <30% de los casos (13,23,53-55). En to- dos los estudios de donantes octogenarios se evita el uso de injertos hepáticos con macroesteatosis >30% (14,24,30,53). Tiempos de isquemia La prolongación del TIF del hígado causa lesión mi- crovascular, llamada lesión de isquemia-reperfusión (LIR), que puede llevar al FPI o FIP y aumento de la tasa de rechazo y morbilidad. La LIR del injerto hepá- tico se desarrolla en 4 fases: lesión en el donante antes de la preservación, durante la preservación fría, reca- lentamiento y lesión de reperfusión. Hay una serie de factores relacionados con la historia médica del do- nante, tales como la edad >60 años, el tiempo prolon- gado en UCI, la ingesta de alcohol, consumo de dro- gas, esteatosis hepática, inestabilidad hemodinámica después de la muerte cerebral, hipotensión, dosis al- tas de fármacos inotrópicos, TIF prolongado y trauma quirúrgico durante el proceso de extracción de órga- nos (7). En series que comparan donantes menores y mayores de 65 años, no se ha observado un impacto significativo de la edad del donante o el TIF (< o >8 horas) sobre la incidencia de LIR, función hepática a corto plazo y supervivencia del paciente e injerto a 1 año. No obstante, se sabe que los receptores de injer- tos hepáticos añosos son proclives a la LIR, como se manifiesta por un notable patrón colostásico después del THO (23, 53). Por lo tanto, el TIF de los donan- tes añosos debe mantenerse lo más corto posible para conseguir una buena función pos-THO (13,53,55), entre 5-8 horas en series de donantes septuagenarios (23,26,53-55). Los injertos añosos con TIF >8 horas presentan mayor riesgo de FPI, siendo el doble cuan-