Anales de la RANM

243 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LA EDAD DEL DONANTE EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO Carlos Jiménez Romero An RANM · Año 2019 · número 136 (03) · páginas 239 a 248 do el TIF es >12 horas. La prolongación del tiempo de isquemia caliente (TIC) aumenta la lesión de isquemia fría y consecuentemente empeora la función hepática pos-THO. Se han referido efectos deletéreos sobre la supervivencia del injerto cuando el TIC es >45 minu- tos, pero habitualmente la mayoría de las series de do- nantes >70 años reportan un TIC medio entre 45-65 minutos (13,53,55). Asignación de injertos hepáticos de edad avanzada a receptores La puntuación MELD se ha utilizado como medi- da del riesgo de mortalidad en pacientes con enfer- medad hepática terminal y se ha estimado adecuada como índice de gravedad ayudando a la prioridad en la distribución de los injertos hepáticos. La morta- lidad en lista de espera aumenta proporcionalmen- te con la puntuación MELD. El implante de donan- tes marginales en receptores subóptimos constituye una mala combinación. Actualmente hay una cierta tendencia a implantar injertos hepáticos añosos en pacientes estables (7). Además, un donante octoge- nario puede implantarse en un receptor sexagenario, pero otros autores no aceptan su utilización en recep- tores infantiles. Teniendo en cuenta que los pacientes más graves tie- nen que trasplantarse antes, los injertos hepáticos de donantes de alto riesgo deben utilizarse en recep- tores de bajo riesgo, mientras que los receptores de alto riesgo deben trasplantarse con injertos hepáti- cos de bajo riesgo. Hasta ahora, antes de la introduc- ción de los nuevos antivirales para tratar el VHC, los injertos hepáticos de donantes jóvenes se utilizaban preferentemente para receptores VHC+, y los injer- tos añosos para receptores VHC-, en base a la peor supervivencia del paciente e injerto relacionadas con la recidiva del VHC cuando los injertos hepá- ticos eran >40-50 años, y los injertos >70 años eran trasplantados en receptores VHC+ (7,14,53), con la excepción de la serie de Doyle et al y nuestra propia serie (55) donde no hemos hallado diferencias signi- ficativas en términos de supervivencia del paciente e injerto, a 1, 3 y 5 años, entre los receptores VHC+ de injertos hepáticos <60 años y los receptores VHC+ de injertos >60 años. No obstante, la tendencia de nuestro estudio es al descenso de la supervivencia del paciente a 5 años, teniendo en cuenta que nues- tra tasa de pacientes VHC+ era significativamente más alta en receptores de donantes >60 años (55). Desde la introducción de los antivirales para tratar el VHC, el escenario ha cambiado radicalmente en cuan- to a la utilización de injertos añosos en receptores con cirrosis por VHC, ya que con el tratamiento antiviral, antes o después del THO, la tasa de recidiva es <5%, con lo cual es factible la generalización del uso de in- jertos añosos en cualquier tipo de receptor, sea o no portador del VHC+. En algunas series el hepatocarcinoma y la cirrosis etí- lica fueron las indicaciones más frecuentes de tras- plante donde se utilizaron injertos hepáticos >70 años (13,27). Por otro lado, las puntuaciones de MELD han sido similares en las diferentes series donde se han uti- lizado donantes >70 años (26,55). La incidencia de FPI se ha reportado entre 2,7-8% en 5 series de receptores de donantes >70 años (13,54), mientras que en otras 4 series no se observó ningún caso de FPI (23,26,55). La colostasis no relacionada con el rechazo pos- THO se ha observado significativamente más fre- cuente en receptores de donantes >70 años en com- paración con los receptores de donantes más jóvenes (23). Los parámetros de síntesis (albúmina sérica y tiempo de tromboplastina) se normalizan a la sema- na del THO, mientras que los parámetros de función hepática (GOT,GPT) y la bilirrubina presentan valo- res normales a los 3 meses del trasplante. En nuestra experiencia, los valores séricos de GOT, GPT, GGT y bilirrubina, al mes del THO, fueron similares en re- ceptores de donantes jóvenes y en receptores de do- nantes >70 años. Además, la actividad de protrom- bina y niveles de albúmina sérica fueron significati- vamente menores al mes del THO en receptores de donantes >70 años (55), y estos hallazgos se atribu- yen a un descenso de la síntesis de proteínas y fac- tores de coagulación que corren paralelos al proceso de envejecimiento hepático. La estancia en UCI (entre 4-7 días) y hospitalaria (entre 20-25 días) fueron similares entre receptores de donantes jóvenes y >70 años (23,53,55). Igual- mente, las tasas de rechazo agudo y crónico no son diferentes entre receptores de donantes mayores y <70 años (23,53). En varios estudios no se han observado diferencias en la tasa de complicaciones biliares o de la arteria hepática (23,53), aunque recientemente se ha publi- cado un aumento significativo de la tasa de lesio- nes de isquemia en los receptores de donantes >70 años. En una publicación americana reciente (Uni- ted Network Organ Sharing) se ha detectado que el riesgo de pérdida del injerto por trombosis de la ar- teria hepática (TAH) aumenta progresivamente con cada década de edad del donante >50 años (riesgo aumentado del 61% de pérdida del injerto relacio- nada con la TAH asociada al uso de donantes >70 años). Recientemente, una experiencia con donantes >70 años ha reportado una baja incidencia de TAH (4,7%), atribuyéndose la mejora de resultados a un apropiado manejo técnico, mientras que las varia- ciones anatómicas y el uso de injertos arteriales han constituido factores de riesgo independientes de la TAH. La incidencia de infecciones es similar o inclu- so menor en receptores de injertos hepáticos >70 años(55). La mayoría de los estudios presentan si- milares tasas de retrasplante comparando los recep- tores de donantes >70 años con los de donantes más jóvenes(13,23,55). Las causas más frecuentes de mortalidad en recepto- res de donantes >70 años se relacionan con compli- caciones médicas, tumores de novo y cirrosis por re- cidiva del VHC(53,55). EVOLUCIÓN POSTRASPLANTE Y COMPLICACIONES EN RECEPTORES DE INJERTOS HEPÁTICOS DE EDAD AVANZADA