Anales de la RANM

289 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 PREVENCIÓN INTEGRAL DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO José Antonio Vidart Aragón An RANM · Año 2019 · número 136 (03) · páginas 287 a 291 (22), podía tener valor para el diagnóstico de lesiones cancerosas del cuello uterino. Dos informes posterio- res de amplios trabajos de base citológica facilitaron la evidencia de que la aplicación sistemática de la citolo- gía cérvico-vaginal – llamada desde entonces Pap Test – producía en la comunidad que la había recibido un significativo descenso de la incidencia y la mortalidad del CC (23, 24). El segundo de ellos, conocido como “El Informe Walton”, fue decisivo para que los países del primer mundo sanitario fueran incorporando pro- gramas de detección precoz del CC basados en el uso sistemático de la citología. Algunas limitaciones a la sensibilidad de la citología en la detección de las LIE.AG y del adenocarcinoma de cérvix han sido informadas en un pasado relati- vamente reciente. La primera, en un meta-análisis que concluía que la sensibilidad de la citología cer- vical para detectar LIE.AG sobrepasa ligeramente el 50%, según una encuesta realizada en laboratorios citológicos de referencia en Europa y Norteamérica (25) , , datos reproducidos de forma prospectiva en una muestra de más de diez mil mujeres de entre 30 y 64 años (26) , lo que redundaba en la necesidad de su reiteración, penalizando la eficiencia; la segunda, objetivando el fracaso del procedimiento citológico en la detección del adenocarcinoma de cérvix (27), segunda forma histológica más incidente en esta lo- calización. El conocimiento de la relación causal necesaria VPH – CC impulsó el diseño y la ejecución de programas de cribado del CC en los que se ensayaba como ob- jetivo principal cual era el nivel de eficacia de la de- terminación de VPH en el diagnóstico de la LIE.AG y, en consecuencia, en la prevención del CC. Fue el trabajo publicado por Ronco en 2014 (28), sumando la experiencia controlada con calidad máxima en los programas de cuatro países europeos, Italia, Reino Unido, Holanda y Suecia, el que aportó la evidencia clave: El cribado con prueba de VPH produce una protección 60 —70% mayor frente a CC compara- do con el realizado con citología, se concluía. A re- señar que en una reciente revisión de la Cochrane Library se han confirmado absolutamente estas con- clusiones (29) . Además, desde la experiencia del programa de cri- bado inglés (30), sabemos desde hace tiempo con certeza que el impacto poblacional depende no so- lamente de la técnica usada, sino también y decisi- vamente de la estructura del programa, que no debe ser oportunista – revisión de las mujeres que con- sultan a su médico – sino poblacional, con envío de carta con invitación a todas las mujeres con edad comprendida en la horquilla etaria que se decida. En 2014 se publicó la “Guía de Cribado del Cáncer de Cuello de Útero en España, 2014” (31), un esfuer- zo multidisciplinar de actualización, promovido por las Sociedades Españolas de Ginecología, Patología Cervical y colposcopia, Anatomía Patológica y Ci- tología, y avalado por las de Epidemiología, de Me- dicina Familiar y Comunitaria, de Atención Prima- ria y de Médicos Generales y de Familia. En ella se reclamaba la actualización de las estrategias de cri- bado en uso en España, muy dispares según cada Comunidad Autónoma y muy mayoritariamente no adaptadas a la evidencia disponible. A día de hoy la situación permanece prácticamente igual (20), ha- biéndose documentado, para reforzar la necesidad de reconducir la estrategia, que alrededor del 30% de las mujeres españolas permanecen al margen del cribado de CC y que este grupo no revisado concen- tra alrededor de 8 de cada 10 cánceres de cérvix in- cidentes (32) . Afortunadamente, en una decisión que se espera tenga la trascendencia ejecutiva imprescindible, el Boletín Oficial del Estado de 27 de abril de 2019 pu- blica (33) una resolución por la que se ordena que el cribado del CC deberá realizarse siguiendo las si- guientes recomendaciones: El cribado poblacional de cáncer de cérvix, con carácter general, se realizará aplicando los siguien- tes criterios: • Población objetivo: Mujeres con edades com- prendidas entre 25 y 65 años. • Prueba primaria de cribado e intervalo entre ex- ploraciones: 1. Mujeres con edades comprendidas entre 25 y 34 años: Citología cada tres años. 2. Mujeres con edades comprendidas entre 35 y 65 años: Determinación del virus del pa- piloma humano de alto riesgo (VPH-AR): Si VPH-AR es negativo, repetir prueba VPH-AR a los cinco años. Si VPH-AR es positivo, triaje con citolo- gía. Si la citología es negativa, repetir VPH-AR al año. Estas recomendaciones se ajustan absolutamente a los esquemas publicados con soporte de evidencia de máxima calidad. A añadir que la determinación de VPH, tal como se recomienda en la Guía de cri- bado del cáncer de cuello de útero en España (31), debe ser practicada usando una técnica de determi- nación validada (34). Aplicar en el corto plazo una vacunación frente al VPH con altas coberturas no solamente en chicas pre- adolescentes sino también en mujeres jóvenes y com- plementando el tratamiento de las lesiones intraepite- liales, y sumar esta estrategia de prevención primaria del CC al rediseño y ejecución según la Orden Mi- nisterial reciente de los programas de cribado, puede conseguir que España no se aleje del objetivo plantea- do por la OMS (3), la erradicación a medio plazo del CC de nuestro medio. Ya Australia ha publicado una estimación al respecto (35), estimando que si se eje- cutan adecuadamente los procedimientos preventivos primario y secundario, la tasa de mortalidad por CC en el país en el año 2034 estará situada por debajo del 1 por 100.000 mujeres, lo que equivaldría realmente a su eliminación. CONCLUSIÓN