Anales de la RANM

17 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 ASISTENCIA MECÁNICA RESPIRATORIA. ECMO. VENTILACIÓN LÍQUIDA Gabriel Téllez de Peralta An RANM · Año 2020 · número 137 (01) · páginas 10 a 21 Indicaciones del ECMO(7) como asistencia respiratoria (ECMOV-V) • Pacientes con insuficiencia respiratoria grave, parcialmente reversible y con función cardíaca preservada (neumonías graves, contusiones pulmonares, estatus asmático o síndrome de distres respiratorio del adulto-SDRA-). • Pacientes con fallo precoz del injerto después de un trasplante pulmonar. • Pacientes en lista de espera para trasplante pulmonar, en situación de gran deterioro y con necesidad de intubación y ventilación mecánica. De una adecuada selección de los pacientes (8), así como la elección del momento óptimo para su implan- tación va a depender en gran medida el resultado final del procedimiento (9,10). La indicación del ECMO V-V suele realizarse exclusi- vamente como una asistencia respiratoria, pues no proporciona soporte cardíaco directamente, aunque al disminuir las resistencias pulmonares mejora la función del ventrículo derecho. En el ECMO V-V la sangre se drena y se reinfunde en el sistema venoso del paciente, por tanto, el circuito del ECMO está conectado en serie al corazón y los pulmones, a diferencia del ECMO veno-arterial (ECMO V-A), donde funciona en paralelo. Tras oxigenarse y descarboxilarse, la sangre se reinfunde en la aurícula derecha y se eyecta a la circulación pulmonar por la propia función cardiaca del paciente. Hay varias posibilidades de configuración: canula- ción fémorofemoral, canulación fémoro-yugular o bien utilizar una zona sola cánula de doble luz. En la configuración fémoro-femoral, la sangre se drena de la vena cava inferior, mediante una cánula venosa femoral y se reinfunde a través de una cánula situada en la vena femoral, normalmente contrala- teral, avanzada hasta la aurícula derecha. La cánula de drenaje suele ser multiperforada, con orificios laterales y en la punta, de 21 a 25 Fr, mientras que para la reinfusión se utiliza una cánula de menor calibre (17 a 21 Fr) con orificios sólo en la punta. En la configuración fémoro-yugular, la sangre se drena de la vena cava inferior, a través de una cánula introdu- cida desde la vena femoral, con la punta situada unos 5 a 10 cm. por debajo de la unión aurícula derecha-vena cava inferior. La sangre se reinfunde en la aurícula derecha a través de una cánula insertada en la vena yugular interna, avanzada hasta la confluencia aurícula derecha-vena cava superior. Suele ser esta configura- ción la técnica de elección. Se ha diseñado una cánula de doble luz para drenar la sangre de ambas venas cavas y reperfundir la sangre ya oxigenada a la aurícula derecha, dirigiendo el flujo hacia la válvula tricúspide. La inserción de este tipo de cánulas de doble luz se hace a través de la vena yugular interna derecha. Tiene la ventaja de requerir un único punto de canulación, lo que favorece la comodidad y movilidad del paciente. Conclusiones Hoy día disponemos de gran variedad de dispositivos utilizados tanto como tratamiento o como preven- ción de compromisos respiratorios y circulatorios, en situaciones clínicas diversas. El ECMO va a ser utilizado más frecuentemente en una población más amplia y más diversamente compleja de pacientes críticos, dada su versatilidad, ya que permite tratar el fallo respiratorio, circulatorio o ambos con rapidez y facilidad de implante, escasa invasibilidad y buena relación coste-eficacia. La canulación con una vía de doble luz y con anestesia local del ECMO V-A en casos de hipertensión pulmonar y disfunción importante del ventrículo derecho y del ECMO "ambulatorio" (vena yugular interna-arteria axilar) podrán mejorar los resultados del ECMO como soporte respiratorio. Un abordaje multidisciplinar con anestesistas, intensivistas, cirujanos cardiotorácicos, enfermeras y otros especialistas es fundamental para el éxito del ECMO V-V y V-A. ECMO y trasplante de pulmón (Fig. 20) Presentamos la experiencia (11) de la Unidad de Trasplante de Órganos Torácicos, Servicios de Cirugía Cardíaca y Torácica, del Hospital Univer- sitario Puerta de Hierro - Majada honda, Madrid, Universidad Autónoma de Madrid. Teniendo en cuenta que la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) tanto en sus formas ECMO V-A como V-V, representa una alternativa de soporte circulatorio y/o respiratorio eficaz para los pacientes que son candidatos a un trasplante pulmonar, tanto en el preoperatorio como durante el procedimiento trasplantador, así como durante el postrasplante, se consideró que sería interesante comparar los resultados tanto inmediatos como a medio plazo de los pacientes trasplantados de pulmón, que precisaron ECMO frente a los pacientes que no lo requirieron. En la casuística de 43 meses desde enero de 2015 a julio de 2018, se hicieron 145 trasplantes pulmonares aislados, además de 8 trasplantes del bloque cardio- pulmonar que no se incluyeron en el estudio. Figura 20. Asistencia respiratoria extracorpórea (ECMO) puente al TX. pulmón