Anales de la RANM

29 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LINFOMA DIFUSO DE CÉLULA GRANDE B José María Fernández-Rañada An RANM · Año 2020 · número 137 (01) · páginas 27 a 34 requieran para la obtención de la muestra cirugía abierta. Siempre se deben tener en cuenta las circunstancias clínicas del paciente. Sin embargo, hoy en día, existe una mayor tendencia por razones clínicas y logísticas al empleo de la biopsia con aguja gruesa, dado que no precluye la cirugía abierta posterior, si existe una duda diagnóstica razonable. El PET-TAC, actualmente rutina en la evaluación y el estadiaje del paciente con linfoma agresivo, puede señalar el lugar más interesante para biopsiar. El patrón histológico es caracterís- tico, con una infiltración difusa por células grandes que destruyen la arquitectura ganglionar y que expresan antígenos pan-B, tal como CD19, CD20, CD22 y CD79a. El estudio inmunohistoquímico es absolutamente necesario no solamente por razones diagnósticas sino para determinar el origen celular del tumor. El perfil de expresión genética no se utiliza en la práctica clínica por su alto coste y requerimiento del tejido fresco congelado. Empleando las técnicas inmunohistoquímicas y un algoritmo como el de Hans, ya hemos comentado que en razón al origen celular se distinguen 2 tipos: CG y no CG, que incluye CA, y los inclasificables, que suponen el 10-15% del total. Existe una buena correlación entre las conclusiones obtenidas a través del algoritmo de Hans con los datos del perfil genético. La concordancia es aproximada- mente del 80%. Son de origen CG los CD1O+ o los que siendo negativos para el CDl0, son positivos para BCL-6 y negativos para MUM (Tabla 4). Existe un diferente pronóstico entre los LDCGB de origen CG y CA tras el tratamiento estándar de primera línea con el CHOP-R (9) (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona, y rituximab) obteniéndose claramente mejores resultados en los de origen CG. El análisis por FISH del tejido ganglionar se ha conver- tido en rutinario, aunque no en todos los centros. Los LDCGB con reordenamiento MYC y BCL-2 y/o BCL-6 son clasificados como se ha señalado como linfomas doble o triple hit y suponen el 5-10% del total de estos linfomas agresivos, asociándose a un pronóstico claramente adverso. Cuando no existen las traslocaciones por FISH, pero si la sobreexpre- sión de estas proteínas en el estudio de inmuhisto- química, se habla de linfomas doble expresadores DE que poseen un pronóstico intermedio entre los que se exhiben doble/triple reordenamiento y los que podríamos denominar convencionales. El estudio de las mutaciones no es habitual en la práctica médica entre otras razones por carecer de trascendencia clínica. Los linfomas con doble/triple reordena- miento han sido introducidos por el OMS en 2016 como una nueva categoría en la clasificación de los LNH, conociéndose como LNH de alto grado con reordenamiento C MYC y BCL-2 y/o BCL-6 (7). Los LDCGB con doble/triple reordenamiento en el 90% de los casos son de origen CG y expresan en el 95% de las ocasiones BCL-2. Muestran una elevada tasa proliferativa con Ki67 del 90%. Así mismo, muestran unas características clínicas adversas, presentándose en estadios avanzados con elevación de la LDH, afectación de médula ósea y otros lugares extraganglionares, y IPI alto y con un 15% de recaídas en el sistema nervioso central. El pronóstico es muy adverso con la quimioinmunoterapia de primera línea CHOP-R, con supervivencia global superior a los 2 años de solamente una cuarta parte de los enfermos. Es evidente la necesidad de una mejor terapia de primera línea para esta variedad de linfomas (10). Tabla 4.- CLASIFICACION INMUNOHISTOQUÍMICA DE LOS SUBTIPO LDGDB: CGB vs. no CGB CD 10 + CGB - Bcl-6 MUM1 Non-CGB Non-CGB + - + CGB -