Anales de la RANM

38 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ERITROCITOSIS Ana Villegas An RANM · Año 2020 · número 137 (01) · páginas 35 a 43 La hemoglobina está formada por un tetrámero (3), en donde la unión de la primera molécula de oxigeno facilita la entrada de las otras moléculas al resto de las cadenas de globinas. La primera molécula desestabiliza la configuración de la desoxihemoglobina, creando puentes de unión que facilitan la entrada de la siguiente molécula, y así de la tercera y cuarta. Esto constituye el efecto denominado hemo-hemo. Y se produce porque la hemoglobina puede tener dos configuraciones: deoxihemoglobina, forma tensa o T y oxihemoglo- bina forma relajada o R. La primera presenta baja afinidad por el oxígeno, mientras que la configura- ción R tiene una alta afinidad. Durante la oxigena- ción se produce un cambio alostérico de la forma T a la R, que permite un aumento considerable de la afinidad por el O2. En los pulmones la presión parcial de oxígeno es elevada y la Hb se satura al 100%, mientras que en los tejidos la presión parcial disminuye y el proceso de desoxigena- ción se produce de manera inversa, acelerándose la liberación de oxígeno a medida que se sueltan las moléculas de gas. Estos cambios configura- cionales y reversibles de la captación y suelta de oxígeno pueden expresarse por la forma sigmoidea de la curva de disociación de la Hb, en la que la P50 representa la presión parcial de oxígeno en la cual el 50% de la Hb se encuentra saturada. La hemoglo- bina tetramérica del adulto tiene una P50 de 26 mm Hg (±1.6). Varios factores pueden influen- ciar la misma como CO2, temperatura, PH y el 2,3 bifosfoglicerato (2,3 BPG), factor que influye en gran medida en el desplazamiento de la curva de disociación de la Hb. Cuando se elimina el oxígeno se facilita la entrada del metabolito 2,3 BPG al interior del tetrámero de Hb (en la configuración desoxihemoglobina) Su aumento, al unirse con las dos cadenas de beta globina, desplaza la curva a la derecha, liberando el O2. Su disminución conlleva un aumento de la afinidad de la Hb por el oxígeno con desplazamiento hacia la izquierda (18). Las eritrocitosis pueden clasificarse en congénitas y adquiridas, y dentro de estas en primarias, es decir, con defectos intrínsecos de los hematíes y EPO independientes o secundarias debidas al exceso de la producción de eritropoyetina (Tablas 1,2, 3, y 4). Dentro del primer grupo, eritrocitosis primarias congénitas, con un defecto intrínseco de los precur- sores eritroides, sólo se ha descrito la eritroci- tosis congénita tipo 1 (ECYT 1), producida por la mutación del gen receptor de EPO (EPOR). Consiste en una eritrocitosis con bajos niveles de EPO, formación de colonias eritroides espontáneas sin la adicción de EPO al medio de cultivo e hipersen- siblidad de los progenitores hematopoyéticos a la eritropoyetina (19). Los pacientes son generalmente asintomáticos o con síntomas leves, sin embargo se han descrito pacientes con complicaciones severas como hipertensión arterial, trombosis venosas profundas y enfermedad coronaria (Tabla1). La enfermedad encuadrada dentro de las eritroci- tosis primarias adquiridas, la constituye la polici- temia vera (PV) que se engloba dentro de los síndromes mieloproliferativos crónicos Philadelphia negativos (2, 3, 20). En 95% de los casos de PV se ha encontrado una mutación somática del gen JAK2, en el exón 14 que genera el cambio de valina por fenila- lanina en el aminoácido 617 de la cadena proteica. En un 3% de los casos la mutación se produce en el exón 12 (20). Los criterios diagnósticos de la PV se han modificado en el año 2016 por la OMS, con el objeto de establecer el diagnóstico precoz con la trombocitosis esencial, que en un 50% de los casos puede tener mutación del JAK2 y que en los estadios iniciales también puede cursar con leve eritrocitosis. Las cifras de hemoglobina son diagnósticas con >16.5 g/dl en el varón, >16 g/dl en la mujer y el valor hematocrito >49% en varones y 48% en mujeres, si además se cumplen los demás criterios (Tabla 4). Las eritrocitosis secundarias pueden ser congénitas y adquiridas. En ellas no existen defectos intrínsecos de los hematíes y tienen niveles de eritropoyetina normales o elevados. Dentro de las congénitas (ECYT) en primer lugar contemplamos un grupo de eritrocitosis en las que se describen mutaciones de genes en relación con la homeostasis del oxígeno (21) (Tabla 2): • Eritrocitosis congénita tipo 2 (ECYT 2), es la producida por la mutación del gen supresor de tumor Von Hippel-Lindau (gen VHL). Los primeros casos fueron descritos en la región rusa de Chuvash, en donde es endémica (7, 22, 23). Se han descrito casos en otros grupos étnicos, con diferentes mutaciones del gen VHL. En la región de Chuvash se produce por el cambio de arginina por triptófano en el aminoácido 598 de la proteína VHL, en estado homocigoto. En la sintomatología puede observarse rubor, hemangiomas vertebrales y eventos trombóticos arteriales y venosos (19). • Eritrocitosis congénita tipo 3 (ECYT 3). Está producida por la mutación del gen EGLN1, que codifica la proteína PHD2 (19, 23). Se han descrito 24 casos. La herencia es autosómica dominante (19). CLASIFICACIÓN DE LAS ERITROCITOSIS Tabla 1.- Eritrocitosis clasificación 1. Eritrocitosis primarias a. Congénita: mutación de EPOR (ECYT 1) b. Adquirida: policitemia vera 2. Eritrocitosis secundarias a. Congénitas b. Adquiridas