Anales de la RANM

39 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ERITROCITOSIS Ana Villegas An RANM · Año 2020 · número 137 (01) · páginas 35 a 43 • Eritrocitosis congénita tipo 4 (ECYT 4). Se trata de una mutación del gen EPAS1, que codifica el factor de transcripción, factor inductible por hipoxia, HIF2α. La mutación consiste en un cambio de aminoácido (G537W) producida por la mutación del gen en el exón 12 (1609 G>T). Es autosómica dominante. Se han descrito otras mutaciones con diferentes variantes de HIF2α (24). El cambio de aminoácido impide la hidrolización de los residuos de prolina de HIF2α y por lo tanto su unión a la proteína VHL y la destrucción por el proteasoma. Los niveles de EPO están elevados. Algunos pacientes de este grupo de enfermedades congénitas se acompañan de tumores neuroendo- crinos (15). Hemoglobinas con alta afinidad por el oxígeno La primera descripción de una hemoglobinopatía con alta afinidad por el oxígeno la realizó Charache en el año 1966 (25) en un paciente de 81 años con Hb de 19.9 g/dl, y la denominó Hb Chesapeake. Desde entonces se han descrito más de 100 variantes con un aumento de la afinidad de la Hb por el oxígeno, que comentaremos posteriormente más ampliamente. Una eritrocitosis congénita extraordinariamente rara, sólo se han descrito 3 casos en la literatura (23), se debe a la mutación del gen codificante de la enzima 2,3 difosforigleromutasa, que actúa en la vía glicolí- tica a través del ciclo de Rappaport-Luebering y cataliza la conversión de 1,3 BPG en 2,3 BPG, y por lo tanto al disminuir el 2,3 BPG aumenta la afinidad de la Hb por el oxígeno, con poca cesión a los tejidos, hipoxia e incremento de EPO y eritrocitosis. Finalmente la metahemoglobina también puede producir cianosis y eritrocitosis. Son las más frecuentes y afectan a un gran número de pacientes en la clínica médica. Se caracterizan por tener una EPO normal o aumentada, y de ahí que también se las denomine EPO dependientes. Los precursores son normales, así como las vías congénitas de regulación de EPO y de los sensores de oxígeno (Tablas 2,3 y 4). En general son consecuencia de una producción de EPO aumentada. Las más frecuentes se originan como consecuencia de hipoxia y presentan una respuesta apropiada a la síntesis de EPO. Otras son consecuencia de la producción ectópica de EPO, sin hipoxia, y son debidas a la síntesis de EPO neoplásica (1, 4). Ante una eritrocitosis confirmada lo primero que hay que excluir es la policitemia vera (PV), dado que es una enfermedad clonal que en un 30% y 10% de los casos respectivamente puede evolucionar a mielofibrosis o a leucemia aguda mieloblástica, con una supervivencia disminuida en relación con la población normal (2, 20). Los criterios para el diagnóstico de PV, en el momento actual, son los dictados por la OMS en el año 2016 (Tabla 5). Hay tres criterios mayores y un criterio menor. Para el diagnóstico se requiere la presencia de los 3 criterios mayores o de 2 criterios mayores junto al criterio menor (20). Por lo tanto, ante una eritrocitosis absoluta, además de una historia clínica detallada reseñando antecedentes familiares y una exploración física completa, hay que ERITROCITOSIS SECUNDARIAS ADQUIRIDAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tabla 2.- Eritrocitosis clasificación. Congénitas Congénitas primarias ECYT 1 Gen EPOR Cromosoma 19p 13.2 Herencia Dominante Proteína Receptor EPO (EPOR) Congénitas secundarias: Vías sensores de oxígeno ECYT 2 VHL 3p 25.3 Recesiva* Hippel-Lindau (VHL) ECYT 3 EGLNI 1q 42.1 Dominante Prolil- Hidrolasa (PDH2) ECYT 4 EPAS1 2p 21 Dominante Factor Inductible Hipoxia (HIF2a) Otras Alta afinidad por el oxígeno HB HB 11;16 Dominante Hemoglobinas (Hb) BFGM BFGM 7q 33 Recesiva Bifosfoglicero mutasa (BPGM)