Anales de la RANM

41 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ERITROCITOSIS Ana Villegas An RANM · Año 2020 · número 137 (01) · páginas 35 a 43 citosis. Dentro de los benignos miomas uterinos, hemangioblastomas del sistema nervioso central, y malignos como hepatocarcinoma, carcinoma renal…. Por lo tanto, el diagnóstico diferencial de las eritroci- tosis debe de hacerse en una bien documentada historia familiar y personal, con la realización de exploraciones pertinentes (ecografía, resonancia magnética, TAC y polisomnografía…), y determinaciones como satura- ción de oxígeno, EPO, estudio de JAK2, P50 y estudios de biología molecular (28)(Tabla 5). Aun así, persiste un grupo de eritrocitos idiopáticas que no se conoce la causa y por lo tanto tampoco el tratamiento. Afortunadamente con una buena planificación y el estudio de paneles de secuenciación masiva cada vez son menores. Algunos autores incluso dudan de su existencia (3). Las hemoglobinopatías son los trastornos monogé- nicos más comunes en la población mundial y pueden ser debidos a defectos de síntesis de una o más cadenas de globina –talasemias- o bien a la síntesis anormal de una cadena, generalmente por cambio de un aminoácido por otro y son las hemoglobino- patías estructurales o variantes de hemoglobina. Se han descrito más de 1000 variantes de hemoglobina normal. El 95% de ellas se deben a la sustitución de un aminoácido en las cadenas α o β de globina y en menor número en las γ. Dependiendo de la naturaleza del aminoácido mutado y de su posición dentro de la cadena de globina pueden producirse alteraciones en la solubilidad, la estabilidad o bien en la función de la hemoglobina. Sin embargo más de la mitad son asintomáticos, tanto clínica como fenotípicamente. Cuando los cambios se producen en aminoácidos que involucran a la estructura de la hemoglobina, que son críticos para la función transportadora de oxígeno, se puede producir alteración de la afinidad de la Hb por el O2, bien por exceso (18,29) o bien por baja afinidad, en ocasiones con cianosis (30). En las hemoglobinopatías con alta afinidad por el oxígeno hay falta de liberación del mismo en los tejidos y por lo tanto hipoxia tisular, con incremento en la síntesis de EPO y consecuente- mente eritrocitosis secundaria. En la estructura cuaternaria de la hemoglobina existen aminoácidos muy estables y críticos, cuyo cambio puede desestabilizar la configuración desoxi- oxihemoglobina y por lo tanto la curva de disocia- ción de la Hb y la P50. Cambios de aminoácidos a nivel de la unión α 1 β 2 (α 1, β 1 ) en la región C terminal, en puntos de unión de 2,3 BPG o en aminoácidos ubicados en el bolsillo del hemo pueden producir aumento de la afinidad de la Hb por el O2, con P50 disminuida (18, 31). Se han descrito alrededor de 100 mutaciones diferentes que producen incremento de la afinidad, la mayoría en la cadena β. Sólo un 20% afectan a la cadena α. En el estudio es fundamental valorar la historia familiar, dado que pueden observarse varios miembros de la familia afectos, con eritrocitosis. La herencia es autosómica dominante. Para su tipificación es necesario realizar estudio convencional de hemoglobinas, HPLC de intercambio iónico, HPLC de cadenas de globina y secuenciación de la cadena de globina mutada. Alrededor de un 30% de los casos tienen el estudio de hemoglobinas alterado, mientras que siempre se separa la cadena de globina mutada por HPLC de fase reversa. Es obligatorio realizar la P50, que en todos los casos está disminuida, y el estudio molecular de la mutación (18). En el Servicio de Hematología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, hemos estudiado 34 pacientes correspondientes a 17 familias españolas no relacio- nadas entre sí con 10 diferentes hemoglobinopatías con alta afinidad por el oxígeno. Estos pacientes han podido controlarse durante más de 10 años, y ninguno ha presentado complicaciones trombóticas venosas o arteriales. Tampoco se ha observado, en pacientes embarazadas, pérdidas fetales. De los 10 tipos diferentes de hemoglobinopatía, 8 ya habían sido descritas previamente y dos (Hb Badalona y Hb La Coruña) (32, 33), las hemos caracterizado molecularmente por primera vez en el laboratorio del Clínico San Carlos. HEMOGLOBINOPATÍAS POR ALTA AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA POR EL OXÍGENO Tabla 5.- Eritrocitosis: pruebas necesarias diagnóstico Hemograma Comprobar cifras Datos bioquímicos LDH, perfil hepático Función renal con sedimento urinario Determinación de EPO JAK2 (V617F). Si negativa exón 12 Gasometría arterial (saturación de O2) Carboxihemoglobina Estudios radiológicos: (RX tóraz, ecografía abdominal, TAC, RM) Polisomnografía P50 Secuenciación paneles de genes