Anales de la RANM

48 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 DECADENCIA DEL ARTE CLÍNICO Y AUGE DE LA MEDICINA HIGH-TECH José Antonio Rodríguez Montes An RANM · Año 2020 · número 137 (01) · páginas 44 a 53 los síntomas y sus causas a una persona concreta que sufre, siente y padece. Hay formas aberrantes de diagnóstico; el diagnóstico masivo , que pretende etiquetar el mayor número de pacientes en el menor espacio de tiempo, basándose en atribuir un síndrome común, a muchas afecciones en apariencia similar, por ejemplo, todas las fiebres serían viriásicas o todas las gastralgias serían por úlceras; el diagnóstico por pereza , es el que por prisa o desidia se omiten exploraciones esenciales, con el riesgo de error que ello conlleva y buscando el desprenderse del paciente, prescribiéndole un tratamiento tan infundado como el diagnóstico; el cazador de diagnósticos (9), tipo curioso generado por la profusión de medios tecnológicos explorato- rios disponibles por algunos médicos. El cazador de diagnósticos , vive la clínica con pasión desmedida; obsesionado por la enfermedad, somete al paciente a todas las exploraciones posibles, y si éste fallece, no descansa hasta conseguir una autopsia que le confirme su opinión. Este médico, que tiene su centro de operaciones en los grandes hospitales, justifica aquella frase irónica de Kant: El médico es un ser que cree haber hecho un gran servicio a su enfermo, dándole un nombre a su enfermedad (10). El diagnóstico es un proceso mental, que en primer lugar diferencia el estado normal del patológico, y después, una vez confirmada la dolencia, establece la causa, la naturaleza y el lugar de la misma. Además de un elemento de causalidad, el diagnóstico lleva implícito un doble proceso sintético-analítico que, sustentado por los conocimientos y la experiencia, se basa en la recogida de datos, síntomas y signos, mediante técnicas que van desde la anamnesis, hasta procedimientos manuales e instrumentales. Después viene la elaboración lógica, el cribado de los datos obtenidos en la exploración física. El diagnóstico, tiene además de lógica, una ética, ya que de su confirmación o rechazo depende el futuro vital del paciente. Debe considerarse, un acto más, en la sucesión de hechos que constituyen el arte clínico. Emitir un diagnóstico exige madurez y ponderación, difundirlo requiere responsabilidad y sentido moral. A pesar de los grandes avances del siglo XX, el médico comete los mismos errores en la anamnesis y exploración física de antaño, y otros más provocados por la profusión de la tecnología diagnóstica: tiempo insuficiente para la consulta, anamnesis incompleta, exploración incompleta o defectuosa, errores de juicio (temprano, de omisión) y premura en solicitar análisis y pruebas diagnós- ticas, falta de atención a los problemas psicológicos del paciente (12). Aunque el diagnóstico es el máximo objetivo del médico actual, antaño, era el pronóstico la clave del arte clínico; cambio que se explica porque hasta hace unas décadas, el curso natural de la enfermedad apenas se modificaba por la terapéutica; buen clínico, era el médico, que dentro de sus limitaciones, preveía con éxito, el curso de la dolencia. Sin embargo, el progreso terapéutico de los últimos decenios ha transformado al médico en un profesional con recursos, y no en observador pasivo. Por ello, el estimar el pronóstico está en decadencia. El médico actual ha perdido otra cualidad que los profanos admiraban: el ojo clínico . Entre las dos cualidades básicas exigibles al clínico (capacidad de descripción y capacidad de observación) saber observar es la más importante. El ojo clínico es una cualidad subjetiva, muy ligada al arte del diagnóstico; es la resultante de tres componentes imprescindibles: sólidos conocimientos, larga experiencia y talento personal. Este último aspecto concierne a la subjeti- vidad y es lo que determina que un médico estudioso lo posea y otro, también estudioso y experimentado, carezca de él. El ojo clínico es un atributo fisiológico e intelectual. El médico que no sabe ver enfermos es muy difícil que llegue a reconocer las enfermedades. Buen clínico es, ante todo, quien frente a un enfermo sabe ver y sabe interpretar . El término que mejor define el grado de capacidad de un médico para el ejercicio profesional es el de "pericia clínica" (9), que los anglosajones denominan expertise . La pericia clínica (mucho mejor que el ojo clínico) permite al médico establecer un buen juicio clínico, entendido como un proceso de toma de decisiones en ausencia de leyes o reglas explícitas. El poder deductivo asociado a la pericia clínica no se basa solo en la experiencia, sino también en la observación y el estudio, el rigor en la obtención de datos y el sentido común. El grado máximo de la pericia clínica se sitúa en el último de los cinco escalones de la escala de nivel de Dreyfus (novel, principiante avanzado, competente, diestro y experto), caracterizado por la captación intuitiva y profunda de las situaciones, por la no utiliza- ción de reglas, normas ni protocolos, por el inicio de procesos analíticos solo ante situaciones nuevas y por una visión rápida de aquello que es posible (9). Método es el camino ( odòs ) para alcanzar una meta. Método clínico será el camino que sigue el clínico para llegar al diagnóstico y tratamiento de un paciente. El método científico, es el método más exacto, y se atiene a las leyes que rigen los fenómenos científicos. La Medicina se incorporó tardíamente al desarrollo científico moderno iniciado por Galileo y Descartes; no se preconiza una metodología médica sistemática hasta el siglo XIX con la aparición del positivismo. Friedrish Osterlen lo intenta en su obra Medizinische Logik (Heidelberg, 1852) aplicando los principios de Bacon y John Stuart Mill a la clínica; después aparecen dos obras básicas de Claude Bernard: Introducción al estudio de la Medicina experimental (1887) y Princi- pios de Medicina experimental (obra descubierta y publicada póstumamente por Leon Delhoume en 1947). Claude Bernard aspiró a sentar las bases de una medicina científica, propugnando una metodo- logía que tenía mucho de la metodología de las OJO CLÍNICO EL MÉTODO CLÍNICO