Anales de la RANM

56 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 TERAGNOSIS EN MEDICINA NUCLEAR José Luis Carreras Delgado An RANM · Año 2020 · número 137 (01) · páginas 54 a 59 Ya en las guías de la NCCN (National Comprehensive CancerNetwork) en 2017 se incluye al 68 Ga-DOTATATE como técnica de imagen de uso apropiado en la valora- ción inicial de pacientes con TNEs. 177 Lu-Dotatate se está empezando a implementar como tratamiento en TNEs metastásicos inopera- bles, se trata de un radiofármaco compuesto por un péptido análogo de la somatostatina marcado con un isótopo emisor β-. Este se une con gran afinidad al receptor tipo 2 de la somatostatina (SSTR-2), sobrex- presado en TNE grado 1 y 2, para destruir las células tumorales. En el análisis post-hoc NETTER-1 se compara en un brazo el 177 Lu-Dotatate + Octreotida LAR 30 mg y en el otro Octreotida LAR 60 mg. En este estudio el 177 Lu-Dotatate ha demostrado incrementar la supervivencia libre de enfermedad y la supervi- vencia total, con poca toxicidad comparado con otros tratamientos de análogos de la somatostatina en pacientes con un estadio avanzado de este tipo de tumores. Sin embargo, pacientes con metástasis hepáticas (que son el 50% al diagnóstico) presentan menor supervivencia libre de enfermedad incluso después del 177 Lu-Dotatate. Este tratamiento es bien tolerado en general, aunque pueden aparecer vómitos, anorexia y aplasia medular. El coste es rentable en comparación con las alterna- tivas. Las contraindicaciones son embarazo, insufi- ciencia renal, hipersensibilidad, enfermedad psiquiá- trica o enfermedad aguda grave. El 177 Lu-Dotatate tiene un periodo de semidesintegración de 6.7 días y es emisor β- con una energía de 0.5 Mev y un alcance máximo de 2.2 mm. Tiene también una baja propor- ción de emisión ɣ que permite confirmar la biodistri- bución mediante gammagrafía o SPECT. Un reciente estudio de Ebbers et al se centra en la vía de administración del 177 Lu-Dotatate para buscar una mayor eficacia del tratamiento, de manera que contrapone la vía intravenosa frente a la intraar- terial hepática. A las conclusiones a las que llegan es que por la vía intraarterial hepática se consigue el aumento de la concentración de actividad en metástasis hepáticas, pudiendo conducir a una mejor respuesta y supervivencia (4). El PSMA (antígeno prostático específico de membrana) es una glicoproteína transmembrana tipo II que se internaliza continuamente a la célula y que está sobreexpresada en la mayoría de los tumores de próstata (5). Estudios inmunohistoquímicos han demostrado que la expresión del PSMA está además incrementada en pacientes con tumores desdife- renciados, metastásicos o resistentes a la castración hormonal. El PSMA estará presente en la mayor parte de las lesiones de origen prostático, tanto primarias como secundarias y además tendrá valor pronós- tico (6). En el cáncer de próstata el PSMA va a ser el blanco utilizado para diagnóstico y tratamiento (5). En el diagnóstico se utiliza la PET-TC con 68 Ga ligado normalmente al PSMA-11. La PET-TC 68 Ga -PSMA ha demostrado su utilidad tanto en la estadificación inicial como en la detección de recidivas del cáncer próstata (7). Esta técnica presenta una sensibilidad superior a la de la PET-TC 18 F-Colina utilizada hasta ahora, dado que es capaz de detectar el tumor con valores muy bajos de PSA (antígeno prostático especí- fico) sérico, incluso inferiores a 0,5 ng/ml (8), si bien las tasas de detección aumentan significativamente con valores más altos de PSA (9). En los trabajos del grupo de Sachpekidis con PET-TC 68 Ga -PSMA, la tasa de detección de enfermedad en la estadificación inicial fue del 96% y en la detección de recidiva del 71%. Además se observó correlación positiva entre los valores de captación de Standar- dized Uptake Value máximo (SUVmax) de las lesiones con captación de PSMA y los valores de PSA y Gleason, con una mayor tasa de detección en los pacientes con mayores niveles de PSA (10). Según un estudio publicado recientemente la PET-CT con 68 Ga -PSMA muestra resultados prometedores en la detección temprana de recurrencia en pacientes con PSA de 0.5-1.0ng/ml, sin embargo, es más limitada en casos de PSA<0.5ng/ml (11). El meta-análisis de Perera, que incluyó 16 estudios (1309 pacientes) apoya estos resultados. Se obtuvieron una sensibilidad y especificidad global del 80 y del 97% respectivamente, en un análisis basado en lesiones (12). Por tanto, la PET-TC con 68 Ga-PSMA-11 tiene la capacidad de detectar recurrencia de cáncer de TERAGNOSIS EN CÁNCER DE PRÓSTATA Figura 1. Paciente con fiebre, malestar general y pérdida de 6 kg en los dos últimos meses. Adenopatía cervical en la exploración, que en la biopsia es una metástasis de TNE bien diferenciado, de origen pulmonar. Se indica PET-TC con 68 Ga para buscar el tumor primario. (A.) Proyecciones de máxima intensidad (MIP) (B.) Se observan captaciones patológicas en adenopatías laterocervicales derechas y en mediastino con SUVmax de hasta 5,8; (C) leve captación de DOTATOC en proceso uncinado pancreático, que aunque podría ser fisiológica, en el contexto se sugiere correlacionar con otros métodos diagnósticos; (C) captación focal de DOTATOC en una lesión de atenuación mixta en cuerpo vertebral y pedículo derecho de L5 con SUVmax de 5,2 sospechoso de metástasis ósea. No hay captaciones que sugieran el origen del tumor primario por lo que se llega al diagnóstico de TNE de origen desconocido con receptores de somatostatina positivos, gracias a lo que será candidato a tratamiento con 177 Lu-Dotatate.