Anales de la RANM

70 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 HIBERNACIÓN Y DISINCRONÍA VENTRICULAR POSTINTERVENCIONISMO Federico Ferrando-Castagnetto An RANM · Año 2020 · número 137 (01) · páginas 65 a 72 no han sido evaluada más allá del período inmediato postinfarto (atontamiento postisquémico). Demostramos que, aún en ausencia de disincronía eléctrica, la cuantía del miocardio no viable se correla- ciona muy bien con el grado de DMVI, aunque esta correlación varía en función de la presencia concomi- tante de tejido cicatrizal e isquémico y el umbral de captación celular utilizado para cuantificar el miocardio viable. La directa relación entre la presencia y magnitud del tejido cicatrizal y la DMVI coinciden con los descritos por estudios observacionales que aplicaron diferentes técnicas de imagen para evaluar la dinámica contráctil intraventricular. En ellos se demuestra que la presencia de una o mas cicatrices de infarto transmural puede limitar la respuesta clinico- funcional (16) y la remodelacion tras la TRC, (17) aplicando Doppler tisular y gated-SPECT, respecti- vamente. Los resultados obtenidos mediante RMN cardíaca también señalan que la combinación de DMVI y ciertas medidas de miocardio viable podrían ayudar a predecir la respuesta clínico-funcional a la TRC (18,19). Sin embargo, estos hallazgos, obtenidos con diferentes técnicas de imagen, se refieren a sujetos con indicación de TRC, por lo que difícilmente sean comparables con los resultados obtenidos en nuestra población. (6) La reversión de algunos defectos de perfusion tras la TRC sugiere que la isquemia extensa juega un papel preponderante en la DMVI. (20,7) Esta disincronía asociada a la isquemia sería un estado potencialmente reversible que, a su vez, podria contribuir al deterioro progresivo del propio miocardio isquemico, con mayor riesgo de infarto y disfunción sistólica. El umbral de captación basal óptimo para definir la viabilidad miocárdica en la gated-SPECT es motivo de controversia, lo cual representa una debilidad metodo- lógica para el análisis de metadatos. (21) Los estudios de la década del 90 demostraron que la presencia de defectos de perfusión reversibles post-estrés y un umbral de captación basal de al menos 50% permitían predecir la capacidad de recuperación sistólica tras la revascularización en los pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica. (20) Desde entonces, este umbral de captación ha sido el criterio adoptado por casi todos las investigaciones de viabilidad miocárdica que aplican SPECT. En el metanálisis de Allman y col., que incluyó 3088 pacientes con FEVI disminuida, la mortalidad anual fue casi 80% más baja con la revascularización que con la terapia médica cuando existía tejido viable en la gated-SPECT, PET o ecocar- diografía. (22) Sin embargo, hubo diferencias sustan- ciales en la metodología, la adquisición y los criterios para definir la significancia clínica de la viabilidad en cada técnica de imagen. Debido a esto, los autores sugieren interpretar los resultados como “presencia/ ausencia” de miocardio viable según las definiciones de cada estudio, y que el potencial valor pronóstico de la extensión del miocardio viable o la isquemia inducida no puede ser examinado con la informa- ción disponible. El meta-análisis de Bax y col., que comparó los resultados del SPECT mediante 201Talio y 99mTc con otras modalidades no invasivas, también consideró un umbral de captación de 50-60% como criterio de viabilidad. (23) El gran ensayo Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) investigó si la terapia combinada cirugía de bypass coronario + terapia médica antiis- quémica era superior a la terapia médica aislada en individuos con disfunción sistólica de causa isquémica. (24,25) Inicialmente, el diseño exigía una prueba de viabilidad preoperatoria mediante SPECT en todos los pacientes, con un umbral de viabilidad definido como una captación basal de al menos 50%. Los autores concluyen que la presencia de miocardio viable no tiene un impacto significa- tivo sobre la mortalidad tras la revascularización, y señalan que se requieren estudios prospectivos para definir el valor clínico-terapéutico de la evaluación del miocardio viable. Al disminuir el umbral de captación en 10% (aumentando la proporción de miocardio no viable) se observó una correlación más potente y menor margen de error entre la cuantía de miocardio hibernado y los índices de disincronía, principalmente cuando existe estenosis coronaria residual (figura 2). La mejor correlación que encontramos entre miocardio viable y DMVI asociada a un umbral de viabilidad de al menos 40% sugiere que este punto de corte se comporta mejor que el estándar de 50%. Esto podría deberse a la inclusión de más miocardio viable a forma de defectos de perfusión no intramurales (infartos subendocár- dicos), que podrían contribuir a la disincronía sin generar disfunción contráctil regional detectable por imágenes, pero sí evidentes en el AF. En realidad, los diferentes umbrales de captación basal en la gated- SPECT deberían ser agregados a los índices de DMVI y contrastados con la tasa de eventos cardíacos mayores. En otras palabras, se requiere un diseño longitudinal para evaluar la hipótesis de que más miocardio hibernado se asocia con mayor DMVI y peor pronóstico. Nuestra estudio tiene algunas limitaciones, que son inherentes al diseño retrospectivo y el tamaño muestral reducido de un ensayo piloto. Además, desconocemos el intervalo desde el intervencionismo sobre lesiones “culpables” hasta la gated-SPECT y las estrategias antiisquémicas recibidas (fármacos, rehabilitación), lo que puede alterar la cuantía del miocardio hibernado. (26,27) Por otro lado, las regiones no infartadas disfuncionantes representan áreas de miocardio aturdido, hibernado y/o remode- lado. Para diferenciar estrictamente dichas variantes debería haberse medido la motilidad y engrosamiento parietal basal y post-estrés. Finalmente, la resolu- ción espacial y los conteos regionales subóptimos son limitantes técnicas conocidas de la gated-SPECT, en particular en pacientes con ventrículos dilatados de paredes finas, sobreestimando el miocardio cicatrizal. Aunque preliminares, los hallazgos obtenidos podrían tener implicancias clínicas importantes. En primer lugar, una dinámica contráctil que varía sustancial- mente en función del miocardio hibernado representa un fundamento fisiopatológico adicional para instaurar terapias más precoces y agresivas durante los eventos coronarios agudos, intentando limitar la masa