Anales de la RANM

215 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 Pedro Jaén-Olasolo An RANM · Año 2020 · número 137 (02) · páginas 213 a 221 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA COVID-19 Se debe diferenciar de otras entidades como la acrocianosis, púrpura de Schönlein-Henoch, vasculitis séptica, o déficit de proteína C. Al contrario que la perniosis típica, no guarda relación con el frío o traumatismos, tiende a ser más asimétrica y los tratamientos como corticoides o vasodilata- dores tópicos no suelen ser efectivos en el curso de la enfermedad(19). También se debe diferenciar de las lesiones acrales isquémicas en pacientes con cuadros graves de COVID-19 y alteraciones de coagulación intravascular diseminada, las cuales se presentan con cianosis y gangrena seca en las zonas acrales, especial- mente dedos y talones(20). Este tipo de lesiones han sido descritas simultánea- mente por varios grupos, por lo que se han denomi- nado de diferentes formas, incluyendo acroisquemia, pseudo-perniosis, similar a perniosis, similar a eritema pernio, síntomas vasculares de la COVID-19 o acrosíndromes, y sabañones del confinamiento(21). Se han propuesto factores tanto inmunológicos como de la vía de la coagulación en su etiopatogénesis. Por un lado, la respuesta inmunitaria viral frente al SARS-CoV-2 estimula el aumento en los niveles de interferón tipo I (IFN-I)(22), al igual que ocurre en el lupus perniosiforme (chilblain lupus en inglés) y en las interferonopatías monogénicas, como el síndrome de Aicardi-Goutiéres o la vasculopatía asociada a STING de inicio en la infancia (SAVI, por sus siglas en inglés)(18). Esta respuesta IFN-I mediada podría ser beneficiosa en la respuesta celular frente al virus, evitando la replicación viral en las fases precoces. Aunque tan sólo es una hipótesis, explicaría porque en estos pacientes la COVID-19 suele ser leve o incluso asintomática. Los pacientes de edad avanzada y con formas más severas de la enfermedad no suelen presentar este tipo de lesiones (23). Por otro lado, las alteraciones en la cascada de la coagulación producidas en la COVID-19 pueden generar una oclusión vascular en forma de microan- giopatía trombótica(24,25). Probablemente, la combinación de ambos factores etiológicos expliquen la variabilidad existente entre las lesiones de pseudo- perniosis en gente sana, los fenómenos de isquemia acral en hospitalizados graves y los cuadros interme- dios entre ambos (26). Existe controversia entre la relación causal de la COVID-19 y las lesiones de pseudo-perniosis. Debido a que aparecen tardíamente en el curso de la enfermedad, la PCR nasofaríngea para SARS-CoV-2 suele ser negativa. Incluso los estudios seroló- gicos, tanto por técnica de inmunocromatografía como mediante ELISA, pueden ser negativos para IgM/IgA e incluso para IgG (27). No obstante, un reciente estudio de autores españoles ha detectado la presencia del SARS-CoV-2 en el endotelio y las glándulas ecrinas de pacientes con este tipo de lesiones, mediante técnicas de inmunohistoquímica e incluso microscopía electrónica(28). Esta presencia viral se ha demostrado incluso en pacientes con PCR y serologías negativas con este tipo de lesiones(29). 2. Patrón vesiculoso Se considera una manifestación cutánea sugestiva de COVID-19, al igual que la pseudo-perniosis(30). El exantema vesicular variceliforme aparece coinci- dente al resto de síntomas o dentro de las 2 primeras semanas, aunque también puede aparecer antes que las manifestaciones respiratorias de la COVID-19 (14). Se han descrito dos formas de presentación diferentes: difusa y localizada. La forma difusa es la más frecuente, consiste en lesiones polimorfas de pápulas, vesículas e incluso pústulas, con una distri- bución corporal generalizada, afectando incluso a las palmas y plantas(31) (Figura 2). La forma localizada consiste en lesiones monomorfas más pequeñas, en el mismo estadio evolutivo, que suelen localizarse en el pecho y/o la espalda. No hay que confundir este tipo de lesiones con las reactivaciones de los virus herpes simple o zoster. Estas reactivaciones son relativamente frecuentes en pacientes con COVID-19 debido al estado de inmunosupresión relativa generado por la infección(32). Figura 1. Pseudo-perniosis en paciente COVID-19. Figura 2. Exantema vesicular difuso en paciente COVID-19.