Anales de la RANM

218 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA COVID-19 Pedro Jaén-Olasolo An RANM · Año 2020 · número 137 (02) · páginas 213 a 221 Existen manifestaciones inespecíficas y manifesta- ciones sugestivas de la COVID-19. Las inespecíficas son las lesiones urticariformes, maculopapulares y de lívedo/necrosis, que se pueden encontrar en diferentes cuadros dermatológicos, incluyendo otras infecciones virales, y que no se pueden diferenciar de la COVID-19. Las sugestivas de COVID-19 son los exantemas vesiculares y las lesiones de pseudo- perniosis. La gravedad del cuadro clínico depende fundamen- talmente de la edad y de la sintomatología extracu- tánea, principalmente a nivel pulmonar. La gente joven (niños, adolescentes, adultos jóvenes) puede presentar lesiones cutáneas como única manifesta- ción de la enfermedad, haciendo difícil el diagnós- tico de COVID-19 debido a la falta de acceso a las pruebas diagnósticas y la variabilidad en la sensibi- lidad/especificidad de las mismas. La gente con cuadros más severos, que incluso requieren hospita- lización, puede asociar lesiones cutáneas dentro del cuadro clínico de la enfermedad, pero que a día de hoy no se ha demostrado que alteren el pronós- tico. Es así que los jóvenes asintomáticos pueden presentar lesiones de tipo pseudo-perniosis, auto resolutivas y sin ninguna trascendencia clínica; mientras que los pacientes graves pueden presentar cuadros de lesiones necróticas o isquémicas como manifestación de un fenómeno de hipercoagulabi- lidad o trombosis sistémica(47). Se ha relacionado la sensibilidad a los andrógenos con la severidad de la COVID-19. El receptor de andrógenos regula al alza la transcripción de la proteasa transmembrana serina 2 (TMPRSS2 por sus siglas en inglés), necesaria para la infectividad del SARS-CoV-2 y su replicación en las células infectadas (48). Pacientes con signos clínicos de hiperandrogenismo, como alopecia androgénica, hirsutismo, acné o pubertad precoz, podrían sufrir cuadros más graves de COVID-19. Así mismo, los tratamientos con antiandrógenos como los inhibi- dores de la 5-alfa-reductasa o los antiandrógenos no esteroideos podrían actuar como factores protec- tores frente a la COVID-19(48). No existen guías clínicas para el manejo de las manifestaciones cutáneas de la COVID-19, tan solo recomendaciones de diversos autores. Ante un paciente con lesiones cutáneas inespecíficas, se debe enfocar la anamnesis hacia la sintomatología típica de la COVID-19, preguntando por posibles contactos/ casos confirmados. Se manejará de igual manera que si no las presentase. Si las lesiones cutáneas son sugestivas de COVID-19 es aconsejable realizar test diagnóstico (PCR o serología) en función de la duración de los síntomas. Hay que tener en cuenta que un resultado negativo no descarta la COVID-19. Tan sólo un 15-20% de los pacientes con pseudo- perniosis tienen PCR positiva e incluso las pruebas serológicas pueden ser negativas(9). El manejo sistémico del paciente se basa en el resto de sintomatología COVID-19, las manifestaciones cutáneas por sí solas no son criterio de iniciar medica- ción específica para la COVID-19. Los pacientes paucisintomáticos no requieren tratamiento especí- fico. Los pacientes con lesiones de pseudo-perniosis, jóvenes y/o sin comorbilidades no requieren medica- ción sistémica. Aunque es muy poco frecuente, en los pacientes con factores de riesgo tromboembó- lico y lesiones acrales, especialmente si clínicamente aparentan lesiones isquémicas, se debe valorar el inicio de anticoagulación oral(25). El tratamiento de las lesiones cutáneas no está estandarizado y es en general poco efectivo. Los exantemas se manejarán con antihistamínicos no sedantes, emolientes y corticoide tópico. Hay que tener en cuenta la medicación concomitante del paciente. El riesgo de elevación del intervalo QT puede aumentar con la toma de antihistamínicos. Los corticoides orales se pueden utilizar en cuadros muy extensos o que no respondan al tratamiento, aunque son poco efectivos y se deben utilizar en ciclos cortos. Las lesiones de pseudo-perniosis se pueden manejar con corticoides tópicos, vasodi- latadores tópicos como nitroglicerina o incluso orales como amlodipino o diltiazem, con escasa respuesta(19). Los fármacos que se utilizan en el tratamiento de la COVID-19 o sus complicaciones también pueden producir manifestaciones cutáneas, que incluyen exantemas maculopapulares, urticaria, eritema multiforme, síndrome de DRESS o síndrome de Steven Johnson. Cabe destacar que la hidroxiclo- roquina se puede asociar con relativa frecuencia a eritema multiforme, pustulosis exantemática generalizada aguda/ pustulosis figurada generali- zada (49) y síndrome de Stevens-Johnson/Necrolisis epidérmica tóxica(50). La evaluación farmacológica y el tiempo de latencia es fundamental para tratar de diferenciar entre origen viral o farmacológico. En términos generales, los exantemas farmacoló- gicos suelen aparecer entre 7-15 días después del inicio de los mismos y mejorar tras su suspensión. No obstante, es difícil diferenciar clínica e incluso histológicamente entre uno u otro. Se han descrito manifestaciones cutáneas muy variadas en el contexto de la enfermedad por corona- virus-19, tanto en pacientes hospitalizados como en gente asintomática. Los mecanismos etiopa- togénicos están aún por definir, aunque existen 3 hipótesis principales: respuesta inmune hiperactiva, activación de la vía del complemento y alteración de la cascada de la coagulación. Se ha demostrado la presencia del virus en la piel de las lesiones de pseudo-perniosis, eritema multiforme y exantema maculopapular purpúrico mediante técnicas de inmunohistoquímica. No obstante, las pruebas de PCR para SARS-CoV-2 en la piel de los diferentes tipos de lesiones cutáneas asociadas a COVID-19 son negativas. IMPLICACIONES CLÍNICAS CONCLUSIONES