Anales de la RANM

228 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 María Castellano Arroyo LA CALIDAD ASISTENCIAL A LOS MAYORES An RANM · Año 2020 · número 137 (02) · páginas 227 a 233 personas como era el transporte público, hospitales, centros comerciales,…y, por tanto, en las residencias de mayores de más capacidad, en las que viven un número importante de personas, que comparten las actividades de la vida diaria, con mucha proximidad física, además de recibir cuidados que también implican mucho contacto físico y de tener constantes visitas desde el exterior. La consecuencia en estos centros fue un alto número de infectados entre los residentes y los trabajadores (enfermería, psicología, trabajo social, fisioterapia, terapia ocupacional, auxiliares, médicos, limpieza, cocina, mantenimiento y equipo directivo). En un espacio corto de tiempo fueron llegando pacientes a los servicios de urgencias hospitalarios, tanto secundarios como terciarios, hasta cuadrupli- carse la actividad normal de los mismos, en algunas comunidades autónomas. Desde allí, se indicaron altas de muchos de esos pacientes a sus domicilios, para un seguimiento estrecho por Atención Primaria, telefónico, en principio, ante la previsión de una situación más crítica. Pero también se produjeron muchos ingresos, en plantas de hospitalización y en UCIs, cuando la indicación fue de soporte mecánico respiratorio en los casos más graves. Los hospitales (especialmente los de Madrid y Barcelona) se vieron desbordados, las camas en plantas y en UCIs, así como los respiradores resultaron insuficientes. Ha habido días en los que eran entre 100 y 200 los pacientes instalados en los pasillos a la espera de cama, a pesar de que las camas se habían incrementado entre un 20 y un 30%, en los diferentes hospitales españoles, habilitándose zonas de rehabilitación y otras zonas para hospitalización. El problema en las residencias aún ha sido más grave, por las características de quienes viven en ellas, en general personas más mayores, frágiles o pre-frágiles y consideradas vulnerables, con menos capacidad de hacer frente a cualquier tipo de agresión externa o acontecimientos adversos. Son frecuentes los residentes con pluripatología y consecutivas compli- caciones, que en ocasiones sientan la indicación de ingreso hospitalario, pero con el deber ético-deonto- lógico de valorar de manera muy particular los casos de situación terminal (en cuidados paliativos), graves discapacidades con necesidad de pleno apoyo para todas las actividades o demencias muy avanzadas, en los que, siempre personalizando, el juicio clínico aconseje no entrar en tratamientos extraordinarios de soporte vital. Ha habido contagios colectivos, cuadros graves y complicados (insuficiencias respira- torias y multiorgánicas) que, en muy pocos días, han producido la muerte a un número muy importante de residentes, más de 15.000 personas; en alguna de las residencias españolas, las defunciones han llegado al 80% de los residentes. A nivel nacional y de forma particular en las comunidades de Madrid y Cataluña, desde el punto de vista asistencial se han planteado algunos problemas relevantes: 1. La atención al cuadro vírico y la derivación de los pacientes de residencias a los hospitales cuando se agravaba su estado. 2. La asistencia que podían recibir estos pacientes en los servicios de urgencias y hospitalarios, si se les derivaba. 3. La priorización de pacientes y adjudicación de recursos a los pacientes ingresados y con necesidad de medidas extraordinarias (ventila- ción mecánica no invasiva e invasiva). 4. La gestión funeraria, respecto a las personas que fallecían en residencias, domicilios y hospitales. 1.- La atención al cuadro vírico y la derivación de los pacientes de residencias a los hospitales cuando se agravaba su estado. El proceso viral de fiebre y tos ha sido leve en la mayoría de los casos y se ha podido hacer seguimiento telefó- nico en domicilio a una gran cantidad de personas de todas las edades, algunas de las cuales debían ser atendidas finalmente en el hospital al empeorar, presentando dificultad respiratoria. El proceso no ha tenido tratamiento específico, como la mayoría de los cuadros virales, motivo por el que lo básico era tratar los síntomas. Antitérmicos, antibióticos, hidratación y sobre todo oxígeno, fármacos para aliviar y para evitar las complicaciones, como ocurre en procesos gripales. La novedad de la enfermedad y el desconocimiento del agente patógeno, unido a la mortalidad tan elevada que estaba produciendo en otras zonas del mundo condujo a manejar, también desde el principio de la epidemia en España, los fármacos cuya eficacia se iba publicando, y que cambiaba en el día a día. Así, la combinación de hidroxicloroquina y azitromicina se recetaba en hospitales y también en residencias, comenzando posteriormente el uso delopinavir/ritonavir y los ensayos con interferón, remdesivir, tocilizumab y otros. En todos los casos, se vivieron distintas oleadas de información; lo que al principio parecía inocuo y un posible remedio, posteriormente era denostado por riesgo de arritmias fatales, sobre todo en combinación con los otros fármacos usados y con la medicación previa del paciente. Por otro lado, la OMS alertó sobre el uso de corticoides, aliados habituales en las infecciones respiratorias graves, puesto que, al inicio del cuadro, su efecto inmunosu- presor podía agravar la infección vírica. Eso demoró la instauración de los mismos en muchos cuadros severos, en los que después se han demostrado muy eficaces, dada la reacción inflamatoria generali- zada (tormenta de citoquinas) que provoca el SARS- CoV2 (4). Para terminar, fue la serie de autopsias realizadas en Italia la que concluyó que otro de los problemas relevantes que conducía al fatal desenlace de esta enfermedad era la producción de trombosis graves en todo el árbol arterial y venoso (por endoteliosis), por lo cual, y a pesar de que no se hicieron las autopsias de todos los fallecimientos súbitos en domicilios y hospitales, con seguridad, pudieron darse muchos casos de ictus, infartos de miocardio y tromboembolismos pulmonares, entre otros. Llegamos tarde también con los protocolos de antitrombóticos, que se establecieron como una parte fundamental del abordaje de la enfermedad en estadios avanzados.