Anales de la RANM

229 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 María Castellano Arroyo LA CALIDAD ASISTENCIAL A LOS MAYORES An RANM · Año 2020 · número 137 (02) · páginas 227 a 233 Este fue el escenario global, que simultáneamente también se producía en los pacientes atendidos en su residencia. La derivación hospitalaria podía añadir posibilidades de éxito en los casos que requirieran ventilación mecánica en algún momento de su evolución, siempre que no se vieran más perjudicados por lo que conlleva el propio ingreso hospitalario. También se consideraron aquellos que no pudieran recibir medicación intravenosa en la residencia o no tuvieran vigilancia de enfermería 24 horas. Hay que tener en cuenta que lo que se hacía fundamental era vigilar la evolución y los síntomas, para aliviar las consecuencias de una enfermedad sin tratamiento etiológico establecido. La Resolución de 19 de junio de la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios estableció un listado de medica- mentos considerados esenciales en la gestión de la crisis sanitaria, en virtud de lo dispuesto en el Real Decreto–ley 21/2020, artículo 19.1. Esos medica- mentos fundamentales son todos de soporte, no se ofreció un tratamiento distinto en el hospital, que no fuera el soporte vital avanzado, que en muchos casos tampoco significó garantías de sobrevivencia. La decisión de derivar al hospital, ante una enfermedad que podía suponer el final de la vida del paciente, se debía abordar desde la ciencia médica (juicio clínico), y desde el juicio ético-deontológico, pero teniendo en cuenta que estábamos ante una ética de catástrofes. Los geriatras están habituados a valorar a sus pacientes de una forma integral, como base para sus decisiones asistenciales. Como en otras enfermedades, también en los casos de infección por SARS-CoV-2 se ha demostrado que la valoración de la fragilidad es el mejor predictor de resultados de salud (5). Por eso, en Geriatría, para la toma de decisiones, se consideran precisas las actuaciones dirigidas a: La valoración funcional, de cara a una recuperación física tras los procesos que merman la autonomía del paciente en las actividades de la vida diaria; este es el core de esta especialidad. La valoración mental, teniendo en cuenta aspectos cognitivos y anímicos. La valoración de su entorno social, que tanto influye en el desarrollo de la enfermedad y que se puede ver afectada por procesos agudos; esto ya fue publicado por las autoras en plena pandemia (6). La valoración científica desde la perspectiva geriátrica (comorbilidad, fragilidad, reserva cognitiva y funcional, pronóstico vital, calidad de vida), junto con la evaluación de la situación aguda, apoyan el tipo de cuidados de los que cada paciente puede beneficiarse, pero estas valoraciones requieren un tiempo no inferior a 50-60 minutos. En Geriatría, la formación ético-deontológica es muy profunda, empezando por el primer deber ético, “no dañar”, por tanto, no se suelen aplicar tratamientos cruentos que no produzcan beneficio al paciente y sí sufrimientos, molestias o inconvenientes (dejando aparte el deber médico de utilizar los recursos de forma eficiente). Otro principio presente en la medicina geriátrica es aplicar la proporcionalidad entre el remedio y el resultado; teniendo en cuenta (acorde con la no maleficencia) el evitar la obstinación terapéutica actitud médica que se empeña en mantener una vida sin esperanza a costa de alargarla con medios extraor- dinarios, contraindicada en el Código de Deontología Médica (7). Y como objetivo de sus tratamientos y cuidados está el proporcionar al paciente, al final de su vida, bienestar psicofísico, evitando el sufrimiento, el dolor y los síntomas indeseados. Parte fundamental de esta asistencia es el acompañamiento afectivo, el apoyo espiritual y los cuidados que son característicos del enfoque paliativo. Esta es un área específica en la que se forman actualmente muchos especialistas, que proceden de especialidades como la geriatría, anestesia, oncología, medicina interna, medicina familiar y comunitaria…, estando estos conoci- mientos básicos en los programas formativos de todos los médicos residentes. Acorde con estos cuidados y con la deontología médica está la indicación médica de la sedación terapéutica paliativa, proporcionando al paciente la medicación que consiga los objetivos descritos, aún a costa de que produzca un acorta- miento de la vida (8).Y todo ello, en el clima más cálido posible y más amistoso y familiar para el paciente, lo cual suele suceder en el ambiente de su residencia (su casa en ese periodo de su vida). En la Comunidad de Madrid, la coordinación de la asistencia a los pacientes institucionalizados, habitualmente en manos de Atención Primaria, se reforzó con la atención telefónica por parte de geriatras de los hospitales de referencia, como modo de apoyo en proporcionar algunos recursos (fármacos de uso hospitalario, prescripción de oxigenoterapia) y ayuda en la toma de decisiones sobre cada paciente en particular. Se acordaron criterios comunes, basados en la valora- ción geriátrica integral en los que el primer objetivo era el mayor beneficio para el paciente. Si por su estado, el traslado al hospital no tenía las garantías clínicas de mejorar el resultado, se proponía adminis- trar, en el ámbito de la residencia, tratamientos básicos, similares a los que se habrían administrado en una primera asistencia en el hospital (oxigeno- terapia, antibióticos, antitérmicos,…). No respira- ción asistida, ni otros medios extraordinarios, a no ser que el juicio clínico indicara alta probabilidad de recuperación en buenas condiciones. Posteriormente, diez sociedades científicas de ámbito nacional se han pronunciado sobre la priorización de la asistencia a los pacientes con COVID-19, para que se conozca cómo se realiza esa toma de decisiones (9). 2.- La asistencia que podían recibir estos pacientes en los servicios de urgencias y hospitalarios, si se les derivaba. Las imágenes ofrecidas por los medios de comunica- ción han mostrado a todos la situación, en aquellos días, de los servicios de urgencias y de los hospitales, pasillos y salas saturados de pacientes preferen- temente mayores de 60 años, en sillas, sillones y camillas, hasta en el suelo sobre sábanas y rodeados de personas desconocidas y sintomáticas, sin acompañamiento de familiares y a la espera de cama. Si los pacientes de las residencias, permanecían en su medio, al menos podían estar bajo vigilancia, cuidados y tratamiento básico de sus cuidadores habituales. El protocolo asistencial pretendía garanti- zarla atención sanitaria y, si era el caso, al final de