Anales de la RANM

115 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 PAPEL DE LA RESPUESTA INMUNITARIA EN EL COVID-19 Emilio Gómez de la Concha An RANM · Año 2020 · número 137 (02) · páginas 113 a 116 virus, esta disminuye ya a los pocos meses en los que afectan a las vías respiratorias altas y a los pocos años en el caso de SARS-CoV-1 o MERS-CoV pero lógica- mente no hay datos del SARS-CoV-2 (5). Es bien conocido que la capacidad de respuesta del sistema inmunitario se deteriora con la edad (3). La respuesta innata va perdiendo capacidad para inhibir la replicación viral y lisar las células infectadas lo que la hace estar crónicamente activada con mayor producción de citocinas y en un estado crónico de inflamación que resulta lesivo para el individuo. En la respuesta adaptativa también se produce un deterioro con disminución del número de clones con capacidad para responder y acumulación de células disfuncionales y exhaustas. En cuanto a la mejor evolución observada en niños, se ha especulado que junto con una mejor regulación de la respuesta inmunitaria, las vacunas adminis- tradas a esas edades y la elevada frecuencia de infecciones virales de las vías respiratorias podrían haber reforzado la respuesta innata que es la más importante para una rápida eliminación del virus. El sexo también es un factor importante para el sistema inmunitario siendo mucho más frecuentes las enfermedades autoinmunes en el sexo femenino mientras los hombres padecen más enfermedades infecciosas. También se ha observado que el deterioro de la respuesta inmunitaria, tanto innata como adaptativa, es mayor en el sexo masculino. En COVID-19 se ha documentado que hasta abril en España el 63% de los fallecidos eran varones, algo que también se ha comprobado en la mayoría de los países. También la edad media de los fallecidos es mayor en el sexo femenino (82 años frente a 78) (3). Las diferencias entre sexos en esta enfermedad pueden deberse a múltiples factores: genéticos, hormonales y de estilo de vida. Por ejemplo, el gen del receptor para el virus en la superficie celular, la ACE2, se encuentra en el cromosoma X. También en este cromosoma se encuentran un gran número de genes implicados en la respuesta inmunitaria. Además, las hormonas sexuales influyen en la respuesta inmunitaria. Receptores para estrógenos están presentes en diversas poblaciones de células inmunitarias. Aún es pronto para hablar de tratamientos eficaces para el COVID-19. Existe un enorme número de ensayos clínicos en marcha que se basan en los conocimientos sobre la patogenia del proceso y tratan de utilizar drogas ya aprobadas para otras indicaciones para acortar los plazos para su utilización, pero solo se conocen los resultados de pocos casos y en su mayoría sin estudios adecuados doble ciego (6). En estadios iniciales de diseminación del virus, los antivirales serían los medicamentos de elección. Entre ellos destaca por ejemplo el remdesivir que fue desarrollado contra el ébola y que ha sido el primer medicamento aprobado para el COVID-19 tanto por la FDA como por la EMA. Para más adelante, cuando los fenómenos inflama- torios se desbordan y agravan la enfermedad, se está intentando controlar la respuesta inflamatoria con inmunomoduladores (7). Los más empleados han sido los glucocorticoides y hace pocos días ha salido a la luz un amplio estudio que muestra como en los casos graves con insuficiencia respiratoria la dexametasona es capaz de aumentar significa- tivamente la supervivencia. Es el primer resultado positivo de un estudio que aumenta la esperanza de vida. Existen además en marcha numerosos ensayos clínicos de un buen número de inmunomodula- dores tanto biológicos como sintéticos. Todos ellos por actuar de forma mucho más precisa que los glucocorticoides sobre puntos concretos de la respuesta inflamatoria deberían tener buenos resultados en enfermos y momentos determi- nados. Claro que a expensas de un coste economico mucho mayor. Entre los inmunomoduladores biológicos, que son moléculas grandes que actúan bloqueando citocinas o sus receptores en el medio extracelular cabe destacar los ensayos clínicos con anticuerpos monoclonales dirigidos contra citocinas (como por ejemplo el adalimumab contra el TNF-α), contra sus receptores (tocilizumab contra el receptor de la IL-6) o polipéptidos como el Anakinra que bloquea los receptores de la IL-1 (7). Los inmunomoduladores sintéticos son moléculas pequeñas que se pueden administrar por vía oral y que actúan en el interior de las células bloqueando la acción de determi- nados enzimas e inhibiendo con ello la transduc- ción de señales. Podemos mencionar entre otros el acalabrutinib que bloquea la acción de la tirosin- quinasa de Bruton o el baricitinib que actúa sobre las Janus quinasas (JAK1 y JAK2) (7). También se están ensayando inhibidores del complemento dado que también se ha observado activación del comple- mento en enfermos graves. El agotamiento de las células citotóxicas T y NK que aparece en infecciones crónicas y en enfermos con COVD-19 con mala evolución con estimula- ción de receptores inhibidores de las células del sistema inmunitario es semejante al que aparece en el cáncer. Dado que una buena respuesta del sistema inmunitario resulta decisiva para un control correcto de la infección también se especula sobre la utilidad de tratamientos de inmunoterapia en el mismo sentido que se están ensayando con gran éxito en el cáncer EFEC TOS DE LA EDAD Y EL SEXO SOBRE EL SISTEMA INMUNITARIO IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO