Anales de la RANM

128 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 RADIOLOGÍA Y COVID-19: UN REPASO A UNA ACTUACIÓN Luis Martí-Bonmatí An RANM · Año 2020 · número 137 (02) · páginas 121 a 132 que suele evolucionar a la consolidación. Cuando se alcanza el pico de la enfermedad, generalmente sobre las dos semanas tras el inicio de los síntomas, predominan las consolidaciones densas sobre el patrón en empedrado. Un hallazgo característico son las dilata- ciones bronquiales en el seno de las áreas de densidad en vidrio y de las consolidaciones. Las adenopatías son infrecuentes, pero se han descrito asociadas a la neumonía grave y la afectación crítica (12) (Figura 8). Posteriormente, ya en la fase de reabsorción a las semanas del inicio de los síntomas, en la mayoría de los pacientes se observa como las consolidaciones disminuyen gradual- mente de tamaño y atenuación, dejando áreas de densidad en vidrio y bandas subpleurales curvilíneas parenqui- matosas (13,14). Tanto la reticulación como el engrosa- miento de septos interlobulillares se pueden observar en estas fases tardías, aunque también en las más iniciales (15,16). La neumonía organizada se observa en esta fase de reabsorción con un patrón perilobulillar, habién- dose descrito también su apariencia con el signo del halo inverso o del atolón (área focal redondeada de densidad en vidrio esmerilado rodeada de un anillo de consolida- ción, completo o parcial) (Figura 8). Como en cualquier daño pulmonar, las lesiones pueden evolucionar a una fibrosis irreversible con opacidades en vidrio deslustrado, consolidaciones o áreas de reticulación crónicas que se acompañan de una distor- sión de la arquitectura pulmonar y bronquiectasias/ bronquiolectasias por tracción, incluso patrón en panal en la fase más avanzada. Se requieren estudios de seguimiento a largo plazo para conocer su apariencia, frecuencia y su repercusión clínica. Gradación de la afectación pulmonar Es muy interesante relacionar la extensión de la afecta- ción pulmonar en la radiografía de tórax de pacientes COVID-19 realizada en el momento de su visita a Urgencias con su evolución posterior. Parece ser que una valoración semicuantitativa de la extensión de la afectación parenquimatosa en ese momento es un buen predictor del riesgo de hospitalización e intuba- ción en pacientes entre 21 y 50 años (17). En la TC también se ha observado que las métricas de extensión de la afectación permiten objetivar una relación con la progresión posterior de la enfermedad (18). Así, el índice de extensión propuesto por Yang para pacientes COVID-19 permite descartar una evolución a formas graves o críticas de la enfermedad cuando es menor de 19,5 con un alto valor predictivo negativo (19). Estas gradaciones de la extensión de la afectación pulmonar deberían incluirse en el informe radiológico dado su alto valor predictivo. Veamos ahora cómo debe completarse un informe radiológico estructurado en pacientes COVID-19. Informe Estructurado El informe radiológico debe aportar todos los datos considerados como relevantes para establecer un diagnóstico y estimar el pronóstico de la enfermedad, con una terminología y una organización que faciliten la comprensión y eviten la variabilidad entre diferentes radiólogos. En nuestro hospital se han desarrollado modelos de plantilla como informes estructurados específicos para los casos de sospecha, confirmación y seguimiento de pacientes COVID-19 (Figuras 2 y 3). En ellos se definieron categorías de probabilidad de padecer infección por SARS-CoV-2. Esta categoriza- ción diagnóstica es útil para el manejo de los pacientes cuando todavía no se dispone del resultado de la RT-PCR o cuando persiste una alta sospecha clínica pese a un resultado RT-PCR negativo. Diversas sociedades científicas han propuesto modelos de informe en el que se recomiendan las siguientes categorías diagnósticas para COVID-19: • apariencia típica: presencia de áreas en vidrio deslustrado de distribución periférica, bilateral o redondeadas multifocales; hallazgos de neumonía organizada en la fase tardía; • apariencia indeterminada: presencia de áreas en vidrio deslustrado multifocales, difusas, perihiliares, o unilaterales pero no redondeadas ni periféricas; • apariencia atípica: ausencia de los hallazgos anteriores y presencia de consolidaciones lobares o segmentarias aisladas, sin áreas en vidrio deslus- trado, nódulos centrolobulillares, árbol en brote, cavitación pulmonar o engrosamiento de los septos interlobulillares con derrame pleural; • sin hallazgos de neumonía. Esta clasificación estratifica la probabilidad de presentar la enfermedad con una concordancia interobservador entre moderada y alta. Hay que tener en cuenta que un número no despreciable de pacientes SARS-CoV-2 positivos se etiquetan como “apariencia atípica” o “sin hallazgos de neumonía” (20). En la conclusión del informe radiológico también debe definirse la fase evolutivade laenfermedadyunagradación de la extensión de las opacidades pulmonares, incluyendo índices semicuantitativos con valor pronóstico. Fiabilidad Diagnóstica Las áreas de densidad en vidrio deslustrado y el patrón en empedrado, propios de la fase inicial y progresiva respectivamente, pueden observarse también en otras neumonías víricas (como las producidas por influenza virus A H1N1, adenovirus y citomegalovirus), en neumonitis por toxicidad asociada a ciertos fármacos (inmunomoduladores y quimioterápicos principal- mente) y en la hemorragia pulmonar. La presencia de consolidaciones pulmonares puede hacer indistinguible esta afectación por SARS-CoV-2 de la coexistencia de una bronconeumonía bacteriana; su distribución periférica es la característica que probable- mente confiere la mayor especificidad para el diagnós- tico de COVID-19 (21). Por otro lado, la aparición brusca de opacidades en vidrio deslustrado o consolida- ciones pulmonares bilaterales asociada a un empeora- miento respiratorio puede deberse a edema pulmonar o