Anales de la RANM

166 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LAS ENFERMEDADES QUE PRODUCE EL CORONAVIRUS José Ramón de Berrazueta Fernández An RANM · Año 2020 · número 137 (02) · páginas 161 a 173 tuvieron niveles de TpT normales, tuvieron también diferente mortalidad dependiendo de que tuvieran ECV subyacente (13,3%) o no tuvieran ECV (7,62%) . Lo mismo ocurría en la serie americana. El 24% de los pacientes tenía historia previa de ECV. El 33% de los pacientes que aumentaron los niveles de Tp fallecieron el 24%, mientras que en un 29% de los pacientes en los que durante la hospitalización bajaron los niveles, se redujo la mortalidad al 12% (21). Otro de los datos que mostraron estos estudios fue que el tratamiento con o sin IECAS o ARAII en los pacientes con COVID-19 no mostraba diferencia en la mortalidad, es decir no aumentaban el riesgo con su empleo, permitiendo despejar la duda sobre qué hacer con estos tratamientos en pacientes que los estaban recibiendo crónicamente durante esta pandemia, confirmaba que no había evidencia alguna para modificar el tratamiento antihipertensivo (22, 23). Otros estudios, presentaron resultados similares lo que obliga a considerar en los pacientes con COVID-19, la necesidad de monitorizar estrecha- mente los niveles de enzimas miocárdicas, el ritmo cardíaco y la función cardíaca, para prevenir mayores complicaciones. 4 – 2.- Infarto de Miocardio Otra forma de analizar el curso de la cardiopatía isquémica durante la infección por Covid-19 ha sido examinando aquellos casos con Covid-19 confir- mado que presentaban elevación del segmento ST en el electrocardiograma (ECG) (24). A los pacientes que les completaron el estudio con coronariografía (CNG), aquellos en los que esta era normal o en los que en ausencia de CNG, no hubiera alteración segmentaria en el movimiento de la pared ventri- cular en el ECO, se etiquetaron como libres de lesión obstructiva coronaria. De 18 casos con elevación del segmento ST, 10 pacientes (56%) presentaron este dato en el momento del ingreso, mientras que los otros 8 pacientes presentaron la elevación del segmento ST durante la hospitalización (mediana, 6 días). En los que se realizó el estudio ventricular por ECOcardiografía (ECOCG), el 36% tenía una Fracción de Eyeccion del ventrículo izquierdo (FEVI) normal, un 20% de ellos con anomalía segmentaria. El 57% de los pacientes tenían una FEVI reducida, y de ellos el 62% anomalías segmentarias. Aunque el número de casos era pequeño, se hizo CNG a la mitad de los pacientes. De estos el 67% tenían enfermedad obstructiva coronaria, y el 56% de los mismos fue sometido a intervencionismo terapéutico percutáneo. El 44 % de los pacientes que tuvo un diagnós- tico clínico de infarto de miocardio (IM), tuvieron niveles de Tn y DD superiores a los que presentaron el 56% que se les etiquetó como lesión miocárdica no coronaria o con Arterias Coronarias Angiográfi- camente Normales (ACAN). El 72% (n= 13) de los pacientes fallecieron en el hospital, el 30 % (n=4) eran pacientes con infarto de miocardio (la mitad de estos pacientes) y el restante 70% (n= 9) presentaban lesión miocárdica con ACAN, aunque presentaran signos de trombosis intravascular u otras alteraciones respon- sables del infarto. Estos 9 pacientes representa una mortalidad del 90% en los del grupo con ACAN. Esto quiere decir que el IM en pacientes con Covid-19 puede deberse en un grupo reducido a ruptura de la placa, mientras que los mecanismos que acompañan al COVID-19, como la tormenta de citokinas, lesión hipóxica, espasmo coronario, microtrombos o lesión endotelial o vascular directa puede ser responsable del mecanismo que produzca la lesión en las corona- rias angiográficamente normales y que presenta una mortalidad significativamente superior al grupo con lesión obstructiva coronaria (24). Presentaciones similares han sido reportadas por otros autores, con evoluciones igualmente fatales en pacientes de edad media, con infarto con elevación del segmento ST, y CNG con ACAN, y estudio necrópsico con áreas circunferenciales, irregulares, de necrosis miocárdica e infiltrado inflamatorio intersticial focal agudo con focos de hemorragia leve trombos organizados de plaquetas y fibrina en pequeños vasos, inmunofluorescencia positiva para VE-cadherina (marcador endotelial) y CD61 / CD42b (marcador de plaquetas) y también por PCR de IL6. Cambios de isquemia terminal con fibras hipereosi- nofílicas y formación de bandas de contracción en las paredes del ventrículo derecho e izquierdo, lo que es compatible con el shock que condujo al fallecimiento de la paciente. Estas trombosis microvasculares aparecían también en pulmones, riñones y bazo (25). 4 – 3.- Miocarditis La variabilidad de presentaciones clínicas es una de las características más señaladas por diversos autores, que hacen hincapié, en que hasta un 7% de los pacientes que fallecen los hacen por presentar miocarditis asociada al COVID 19 (26). La presentación de inicio suele ser en en forma de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), que puede evolucionar a una situación de shock cardiogénico. Esta patología la pueden presentar entre el 23 y 33% de los pacientes. En estos, además de la clínica respira- toria severa, se puede presentar dolor torácico con alteraciones del segmento ST, y el estudio de las arterias coronarias, descarta la afectación arterios- clerosa. La clínica se acompaña de elevaciones plasmáticas de marcadores de daño miocárdico, como la Tp, creatin kinasa MB, lactato deshidroge- nasa, NT-ProBNP y marcadores inflamatorios como reactantes de fase aguda, Prot C reactiva y ferritina y de IL6. Solo con la elevación de estos marcadores, se sabe que la mortalidad general es significativamente más alta. Además deben presentar positividad de la PCR para SARS-COV-2 . La FEVI presenta una reducción más o menos severa y este deterioro de la FEVI es el que permite sospechar Miocarditis - Pericarditis que puede confirmarse además con otras pruebas de imagen como TAC y RMN. La evolución se complica con la presencia de arritmias supra y ventriculares malignas. Pero la confirmación de la Miocarditis está en el análisis de la biopsia endomiocárdica, para comprobar la existencia de infiltración inflamatoria, la presencia o no de virus COVID intramiocárdico y