Anales de la RANM

167 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LAS ENFERMEDADES QUE PRODUCE EL CORONAVIRUS José Ramón de Berrazueta Fernández An RANM · Año 2020 · número 137 (02) · páginas 161 a 173 el daño vascular o vasculitis con endotelitis. Muchas de estas biopsias no se han realizado en las series publicadas por el riesgo de aumentar la contamina- ción en el personal sanitario. Cuando la FEVI no se deteriora y aparecen solo alteraciones segmentarias de la contractilidad en el ECO, apoya más el diagnós- tico de síndrome coronario agudo (SCA) (27). El manejo de estos pacientes requiere primero intubación por el cuadro respiratorio agudo y severo y cuando más tarde desarrollan el fallo ventricular izquierdo severo con hipertensión arterial pulmonar (HAP), precisan conectar al paciente a un oxigeneador extracorpóreo de membrana (ECMO) veno venoso y manejo con vasopresores. Se suele complicar con la presentación de arritmias supra y ventriculares malignas. El agravamiento introduce la necesidad de convertir el soporte veno venoso en veno-arterial- venoso para aumentar el gasto cardiaco y mantener al menos los 2 litros de flujo arterial y conseguir salir de la situación de shock cardiogénico (28). La etiología de la disfunción cardíaca en estos casos es multifactorial, primero por lesión cardíaca directa causada por la invasión viral del miocardio, además la tormenta de citokinas inducida por COVID-19 que tiene también efectos tóxicos sobre el miocardio y un tercer mecanismo el fenómeno de aturdimiento cardiaco que se asocia a los trastornos malignos del ritmo de los que el paciente necesite ser reanimado, y por último una posible miocardiopatía por estrés. Todas estas circunstancias favorecen el fallo ventri- cular que conduce a una elevada mortalidad, salvo que puede ser rescatado introduciendo mecanismos de soporte hemodinámico temporal (29). Respecto al tratamiento en un 50% de los casos de miocarditis aguda, no COVID, presentan una mejoría espontánea de la disfunción ventricular. No se ha establecido el tratamiento óptimo, pero las medidas de soporte en la fase aguda, mejoran el pronóstico, como hemos señalado. Se han señalado mejorías de casos aislados con miocarditis COVID-19 y shock cardiogénico tratados con metilpredniso- lona e inmunoglobulina endovenosa (ev) (30). El tratamiento con corticoides también había sido cuestionado en los enfermos con COVID-19 porque podría producir una reducción en la eliminación del virus y aumentar el riesgo de sepsis. Sin embargo los datos preliminares del estudio RECOVERY, permiten tener la esperanza de que la dexametasona produce beneficios en los pacientes más graves, con afecta- ción neumónica y que precisan ingreso en cuidados intensivos. En estos redujo las muertes en una tercio de los pacientes ventilados y en una quinta parte en pacientes que solo recibieron oxígeno, mientras que no hubo beneficio en aquellos pacientes que no requirieron ayuda respiratoria (31). A pesar del éxito del caso comentado, el empleo de la inmunoglobulina intravenosa es también cuestio- nable, debiéndose reservar solo para la miocarditis sin COVID-19. En la actualidad no hay un tratamiento apropiado para la miocarditis por COVID-19 clínica- mente sospechada y tampoco se ha comprobado la eficacia de la dexametasona en miocarditis por COVID-19 4 – 4.- Miocardiopatía de estrés Es una forma de miocardiopatía que se observa predominantemente en mujeres ( más del 75% de casos) y se caracteriza por una disfunción aguda y transitoria de la región apical del ventrículo izquierdo, desencadenada en la mayoría delos casos por estrés emocional, pero también se ha asociado con insufi- ciencia respiratoria e infecciones y se ha descrito de forma anecdótica en relación al COVID. Se presenta como ICC aguda con clínica respiratoria, disnea e hipoxemia y dolor torácico. El dato más distin- tivo en la Ecocardiografía junto a la disfunción sin gran dilatación del VI, la presencia de hipokinesia de segmentos medios y apicales del VI, sugiriendo miocarditis. Solo el 4% de los pacientes de una serie COVID en los que se realizó ECOcardio- grama presentaron este diagnóstico, y además todos fueron varones (32). El estado de las coronarias se verifica por CNG o TAC, que confirma la ausencia de coronariopatía, y también de otras patologías CV que producen el dolor torácico como la disección aórtica, tromboembolismo pulmonar (TEP) o pericarditis. La hipokinesia de segmentos medio y basal o medio y apical de VI con contracción normal del extremo no afecto (apical o basal) sugiere un patrón de miocardiopatía de estrés o Tako-Tsubo apical agudo y transitorio o inverso (hipokinesia basal), siendo otra forma de MINOCA (Myocardial Infarction Non Obstructive Coronary Ateries) en relación al COVID-19 (33). Los mecanismos de esta lesión miocárdica en los pacientes con COVID-19 siguen siendo poco conocidos, y entre los propuestos, están el daño directo por las citokinas, lesiones isquémicas por microtrombosis o desequilibrio de oferta-demanda de oxígeno, la invasión viral directa del miocardio y también la disfunción microvascular inducida por catecolaminas secundaria a la metabólica, inflama- toria y angustia emocional asociada con COVID-19. 4 – 5.- Trastornos del ritmo Son otras de las manifestaciones cardiovasculares comunes en los pacientes con COVID. Hasta el 7% presentan palpitaciones. La causa más frecuente es la taquicardia sinusal que acompaña a la situación de hipoxemia, fiebre, hipoperfusión, etc. En los pacientes que ingresan aumenta la incidencia al 17%, pero si necesitan ser intensivados, presentan arritmias en el 44%. Rara vez son la causa primaria del ingreso, lo normal es que acompañen a la cardiopatía isquémica aguda o la miocarditis por COVID en cualquiera de sus formas (34). 4 – 6.- Síndromes Coronarios Agudos no relacio- nados con la infección en tiempos de pandemia por COVID. Ha sido otro de los problemas cardiológicos de interés en relación a la infección por el COVID 19. Las enfermedades comunes, entre ellas la cardio- patia isquémica, siguen teniendo su incidencia y provocando las complicaciones agudas que llevan