Anales de la RANM

299 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 VALORACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS SECUELAS PULMONARES EN LA COVID-19 Carlos F. Muñoz-Núñez An RANM · Año 2020 · número 137 (03) · páginas 298 a 304 La vía de contagio suele ser respiratoria. Ya en nuestro organismo, el SARS-CoV-2 entra en las células diana uniendo la proteína S de las espículas de la envoltura viral con el receptor de membrana del enzima conversor de angiotensina 2 (ACE-2) (2). Al activarse la proteasa celular TMPRSS2 que corta la proteína S, próxima a los receptores ACE-2, se activan las proteínas de la envoltura viral para fusionarse con la membrana celular y entrar en la célula formando un endosoma rodeado de membrana celular (2). La vía de entrada y la sobreexpresión de los receptores de superficie celular ACE-2 en los neumocitos I y II y en las células del epitelio bronquial justifica la mayor afectación pulmonar. El desarrollo de la infección en este órgano diana puede progresar a neumonía y complicarse con un SDRA e incluso con la muerte. La hipercoagulabilidad acompañante favorece la enfermedad tromboembólica pulmonar (2). La COVID-19 cursa usualmente como una infección asintomática u oligosintomática. La presentación clínica se produce en los primeros 14 días tras la infección, debutando en los primeros 5 días la mayoría de los casos. En el 80% de pacientes la sintomatología es escasa y leve, pero hasta un 15% presentan infecciones graves. Desafortunadamente, un 5% de pacientes presentará formas más graves que requerirán ventilación mecánica asistida e ingreso en UCI (3). La imagen médica tiene un papel destacado en el diagnóstico inicial de la afectación pulmonar, la valoración de respuesta al tratamiento, la detección de complicaciones y el control evolutivo. Usualmente los pacientes se estudian con radiografía de tórax, limitándose la tomografía computarizada (TC) a casos con discrepancia clínico-radiográ- fica, formas graves, sospecha de tromboembolia pulmonar y evaluación de otras posibles compli- caciones. Aunque se conoce la evolución temporal de los hallazgos radiológicos durante las primeras semanas de la enfermedad (4), las secuelas a medio y largo plazo todavía no se han explorado en profundidad (5,6). El objetivo de nuestro trabajo es abordar aquellos aspectos de la COVID-19 relacionados con el desarrollo y gravedad de las secuelas pulmonares a medio y largo plazo, revisando el papel de la imagen médica en este contexto. En concreto, nos centraremos en: • la clínica respiratoria y los hallazgos analíticos de los pacientes que desarrollan secuelas; • los hallazgos pulmonares observados con radiología durante la evolución de la enfermedad a corto y medio plazo; y en • una propuesta de informe radiológico estructu- rado que facilite la completitud de la informa- ción radiológica, la comunicación entre los distintos profesionales sanitarios y la recogida de datos para estudio y análisis. Las secuelas en estos pacientes están relacionadas con las alteraciones fisiopatológicas subyacentes. La fisiopatología de la neumonía por el SARS-CoV-2 se relaciona con un daño alveolar difuso con edema, hemorragia alveolar y depósito de fibrina. El virus provoca además cambios microangiopá- ticos, incluyendo trombosis, necrosis y angiogénesis anormal, que favorecen el desarrollo de la fibrosis y la hipertensión pulmonar secundaria. Dado el corto periodo de tiempo transcurrido desde el inicio de la pandemia, el efecto tardío que la COVID-19 produce en la estructura y funcionalidad del pulmón es todavía una incógnita, no estando bien definida ni la prevalencia ni la extensión de las posibles secuelas. Sin embargo, ya hay estudios que demuestran la existencia de cambios tardíos en supervivientes, tal y como ocurre en otras infecciones víricas pulmonares. Las alteraciones analíticas suelen normalizarse durante el seguimiento. Se han descrito como altera- ciones analíticas residuales una elevación persis- tente del D-dímero (30% de casos), elevación de la proteína C reactiva (10%) y linfopenia (7%) (9). La mayoría de estudios clínicos de seguimiento muestran algún síntoma residual en más del 70% de pacientes, incluyendo disnea (39-66%), astenia (39-72%), tos (34%), dolor articular (27%) y dolor torácico (22%) (7). La probabilidad de presentar síntomas residuales es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad, mejorando progre- sivamente los pacientes durante los meses de seguimiento ambulatorio (7). Debido al tropismo del virus por las células del epitelio alveolar, estas alteraciones persistentes es posible que progresen a fibrosis pulmonar. Los pocos estudios descriptivos publicados en cohortes pequeñas muestran una alteración mantenida de la difusión del monóxido de carbono en un porcen- taje alto de casos (53%) (8). Aunque se desconocen las variables predictoras de esta alteración de la difusión pulmonar, en nuestra experiencia estos pacientes presentan antecedentes de tabaquismo, proteína C reactiva y D-dímero elevados durante el ingreso, y neumonías más graves. En general, los pacientes que sobreviven a una neumonía vírica tienen un riesgo de presentar secuelas pulmonares funcionales principalmente en las formas más graves y con tratamientos más agresivos (9). Dado que otros estudios presentan en el momento del alta una menor prevalencia de alteraciones en la difusión de gases (29%), es razonable considerar una posible recupera- ción funcional de estos pacientes a largo plazo (10). Los hallazgos en la radiografía de tórax y en la TC torácica en estos pacientes están bien definidos (11). Con ambas técnicas se han estudiado también los cambios evolutivos temporales a corto plazo (4,12) y, en menor medida, a medio plazo (5,6). La SECUELAS CLÍNICO-ANALÍTICAS SECUELAS PULMONARES EN RADIOGRAFÍA SIMPLE Y TC