Anales de la RANM

25 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LINFOHISTICIOTOSIS HEMAFAGOCITICA DEL ADULTO José María Fernández-Rañada y de la Gándara An RANM. 2021;138(01): 24 - 30 terminológicos han traducido sin duda el grado de confusión que ha existido durante mucho tiempo acerca de este proceso. En la opinión de algunos autores más que de pacientes con LHH primaria o secundaria, debía de hablarse de enfermedad LHH para referirnos a pacientes con predisposición genética, identificándose mutaciones que afectan a la función citotóxica de las células CD8+ y NK y a otros enfermos con una asociación etioló- gica concreta como infección, enfermedad neoplá- sica, trastornos autoinmunes y algunos pacientes que padecen LHH con carácter idiopático. Por otro lado, existiría enfermedad LHH símil, muy bien ejemplifi- cada por el síndrome de excesiva activación inmune e hiperinflamación que puede ocurrir en la sepsis y en otras circunstancias clínicas (4). Aunque no es el propósito de este artículo la descrip- ción de la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de la LHH en la infancia, se debe recalcar que muchos de nuestros conocimientos en el adulto provienen de lo aprendido en niños con esta afección (5,6). Así pues como se observa en la Tabla 1 los criterios expuestos para el diagnóstico de la LHH fueron elaborados en pacientes pediátricos por la Sociedad Histiocítica en el 2004 y han sido también aplicados para la catalogación diagnóstica de pacientes adultos. Lo mismo puede decirse con respecto a los avances terapéuticos, también basados en un protocolo de la Sociedad Histiocítica desarrollado en 1994 y modifi- cado en el 2004 combinando etopósido y dexameta- sona en una pauta de 8 semanas de duración seguidas tardía o inicialmente por la administración de ciclos- porina A. Todos los casos de LHH de base genética son mortales no tratados y aunque el tratamiento basado en etopósido/dexametasona mejora las perspectivas de respuesta y supervivencia ni un solo caso ha sido curado sin la práctica de trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos (7,8,9). En el adulto, la mayoría de los pacientes con LHH son enfermedades con una etiología bien definida y básicamente asociados a factores predisponentes tal como infección, preferentemente por virus Epstein-Barr, neoplasia, comúnmente por linfoma no Hodgkin (LNH), singularmente de origen T/ NK, trastornos reumatológicos como la artritis reumatoide juvenil, el lupus eritematoso disemi- nado, vasculitis, dermatomiositis, inmunodefi- ciencia o trastornos inflamatorios intestinales. En los últimos años, la LHH asociada a los trastornos autoinmunes citados, ha sido denominado síndrome de activación de los macrófagos (SAM) y esta entidad tiene unas connotaciones terapéuticas diferentes, omitiéndose la aplicación de etopósido. En algunos casos no es posible discernir un factor etiológico y estos pacientes son calificados como LHH de carácter idiopático. Los factores predisponentes y provocadores de la excesiva activación inmune tanto en niños como en adultos que inducen a un empeoramiento de la función citotóxico de las células T y NK son frecuen- temente infecciones bien virales, bacterianas, fúngicas o protozoarias. Entre las infecciones virales cabe destacar por su incidencia el virus Epstein- Barr, citomegalovirus, otros virus herpes, el HIV y el parvovirus. Entre otros microorganismos implicados cabe citar las micobacterias y la leishmaniosis (10). Es esencial como en los casos pediátricos, un diagnós- tico precoz. El diagnóstico es fundamentalmente un ejercicio clínico, y se basa en un conjunto de síntomas, signos, y datos de laboratorio, no existiendo ni un solo elemento patognomónico. Es un apoyo importante para el diagnóstico en el adulto los criterios emitidos por la Sociedad Histiocítica en el 2004 para los enfermos pediátricos. Se exige la presencia de al menos 5 de los 8 criterios emitidos, aunque no siempre estos están presentes al principio de la evolución. Ante un alto índice de sospecha, es totalmente recomen- dable el inicio del tratamiento dada la letalidad de la afección y el hecho bien reconocido de la posible ausencia de varios de los posibles criterios en la fase temprana de la LHH. Los 8 criterios citados son: fiebre, esplenomegalia, citopenias, hipertrigliceri- demia y/o hipofibrinogenemia, hemofagocitosis, hiperferritinemia, trastornos de la función NK y niveles altos de CD25s. Existen otros muchos datos clínicos y analíticos adicionales, como hepatome- galia, transaminitis, coagulopatía, hipoalbuminemia, edema, rash, hiponatremia, y elevación del dímero-D. Es frecuente la participación del sistema nervioso central con trastornos muy variables, tal como signos DIAGNÓSTICO DE LA LHH. ASPECTOS GENERALES DIAGNÓSTICO DE LA LHH EN EL ADULTO Tabla 1.- LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA Criterios diagnóstico LHH/04 1.- Diagnóstico molecular de diferentes mutaciones * PRF1, UNC13D, STXBP2, Rab27a, STX11, SH2D1A, XIAP 2.- Exigencia de 5 a 8 criterios - Fiebre - Esplenomegalia - Citopenias - Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia - Hemofagocitosis - Ausencia o disminución de la actividad NK - Hiperferritinemia - Incremento del receptor IL-2 soluble