Anales de la RANM

26 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LINFOHISTICIOTOSIS HEMAFAGOCITICA DEL ADULTO José María Fernández-Rañada y de la Gándara An RANM. 2021;138(01): 24 - 30 focales, convulsiones, ataxia, disartria y encefalo- patía (11). La gran mayoría de pacientes con LHH y con sintomatología neurológica también tienen síntomas sistémicos, aunque la participación del sistema nervioso central en algunos pacientes es la única alteración demostrable. Las reactivaciones en el sistema nervioso central pueden ocurrir en el curso evolutivo de la LHH con independencia o no de las manifestaciones sistémicas. El líquido cefaloraquideo (LCR) muestra alteraciones como pleocitosis e hiperproteinoraquia. Existen casos atípicos como aquellos que pueden evolucionar con fallo hepático agudo único o acompañado por otras manifestaciones de hiperinflamación. No existe una guía aceptada con carácter universal para el diagnóstico de la LHH en el adulto y básica- mente su reconocimiento implica destreza clínica en la valoración de un complejo cuadro clínico- biológico. Conviene ser meticuloso en el análisis clínico para descartar las situaciones LHH símiles especialmente la sepsis y algunas hemopatías malignas como LNH y leucemia aguda. Se debe de ser agresivo en la metodología diagnostica para identificar los pacientes con septicemia y linfoma/ leucemia practicando los estudios microbioló- gicos y las biopsias de médula ósea o ganglionares oportunas antes de comenzar un tratamiento que incluya esteroides y que puede desfigurar el cuadro clínico y el origen de la enfermedad. Además de las presentaciones sepsis-símiles hay que tener muy presente los cuadros de infección de otra natura- leza, el síndrome de activación de los macrófagos y las subyacente a etiología autoinmune, así como la LHH que se observa en el paciente inmuno- comprometido tal como ocurre con los enfermos tratados con azatioprina y mercaptopurina por enfermedad inflamatoria intestinal y también los casos de LHH que modernamente se observan tras la aplicación de nuevas formas de inmunote- rapia celular y anticuerpos biespecificos que dan lugar a síndromes de hiperinflamación que exigen tratamiento. Es necesario realizar algunos comentarios acerca de diversos parámetros diagnósticos. En primer lugar, resaltar que no hay ningún dato específico, que la sensibilidad de algunos parámetros es claramente variable y que no se debe demorar el tratamiento ante una sospecha clínica fundada, aun no observándose los 5 criterios mínimos exigidos por la Sociedad Histiocítica en el 2004 (12). La hemofagocitosis es habitualmente detectada en la medula ósea y eventualmente en otros tejidos, como el ganglio linfático. Puede faltar en etapas tempranas en la LHH y en absoluto excluye el diagnostico. Por otro lado, la hemofagocitosis no es específica y puede observarse con cierta frecuencia en pacientes gravemente enfermos por distintas dolencias, tal como la sepsis. Tampoco es específica la hiperferritinemia aunque los niveles muy altos por encima de 10.000 ng/ ml son sugestivos de la LHH . No hay que olvidar que la ferritina se comporta como un reactante de fase aguda y puede estar elevada en casos de infección, inflamación, tumor y en pacientes con fallo hepático debido a necrosis de los hepatocitos con suelta de ferritina. Un nivel normal de CD25s, prácticamente excluye el diagnostico de LHH aunque no es un parámetro especifico, ya que además de ser un marcador de la activación de las células T, esta también asociado a la proliferación presente en diversas neoplasias (13). Otros marcadores biológicos útiles para el diagnóstico son los niveles CXCL9 indicativo de la actividad del interferón-gamma o la IL18 sugestiva de actividad inflamatoria. El nivel de CD163s es un marcador de activación de los macrófagos que se observa elevado en la artritis reumatoide juvenil u otros trastornos autoinmunes. Desde el punto de vista etiológico de la LHH del adulto el esfuerzo diagnostico debe de ser máximo ya que tiene connotaciones terapéuticas. En la Tabla 2 se presenta un esquema de enfoque diagnóstico. A continuación exponemos los casos observados de LHH en el Hospital Quirón Madrid de LHH en los últimos años. CASO 1.- Mujer de 38 años de edad que a las 21 semanas de su segundo embarazo presentó un cuadro de fiebre alta, malestar, artralgias, mialgias, pancitopenia, hepatoesplenomegalia, transaminitis, aumento de los reactantes de fase aguda e infiltrados inters- ticiales pulmonares bilaterales, ingresando el 13/ Enero/20 siendo tratada con Ceftriaxona y Azitro- micina. A las 48 horas mostró vómitos, diarreas, dolor abdominal, tendencia a la hipotensión, metrorragias, insuficiencia renal y progresión de la pancitopenia por lo que fue ingresada en UCI. Al día siguiente, tras administración de oxitocina, expulsa un feto muerto. Todos los estudios microbiológicos realizados fueron negativos exceptuando positi- Tabla 2.- LINFOHISTICIOTOSIS HEMOFAGOCÍTICA (LHH). Enfoque diagnóstico Historia clínica y Exploración física Evaluación biológica y Patología Pruebas genéticas, microbiológicas e inmunológicas Técnicas de imagen - Infección - Neoplasia - Trastorno autoinmune - Base genética - Idiopático