Anales de la RANM

27 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LINFOHISTICIOTOSIS HEMAFAGOCITICA DEL ADULTO José María Fernández-Rañada y de la Gándara An RANM. 2021;138(01): 24 - 30 vidad de antígeno temprano para el virus Epstein- Barr. La evolución en UCI mostró rápida progresión de los infiltrados pulmonares y fracaso multiorgá- nico, incluyendo importante elevación de las transa- minasas, coagulopatía, trombopenia severa y fracaso renal agudo. Precisó intubación y administración de noradrenalina. Los estudios de imagen eviden- ciaron importante derrame pericárdico, que requirió pericardiocentesis, derrame pleural bilateral y abundante líquido ascítico. Ante la posibilidad, de un síndrome hemofa- gocítico, se practicaron estudios adicionales: el aspirado de médula ósea no mostró hallazgos relevantes, la biopsia de médula ósea documentó un síndrome hemofagocítico asociado a eritro- blastopenia y el estudio inmunológico de los linfocitos en sangre periférica se objetivó un aumento de linfoticos T activados, disminu- ción de linfocitos T citotóxicos, sin alteración en la expresión de las perforinas en las células NK. Otros datos fueron hiperbilirrubinemia, hiperfe- rritinemia que llegó a 22.000 ng/ml e hipofibri- nogenemia. Fue tratado según el protocolo LHH 2004 con dexametasona y etopósido, con profilaxis antiinfecciosa con fluconazol, aciclovir y septrim forte. La terapia obtuvo tanto mejoría clínica como analítica, a pesar de neutropenia severa que requirió CSF-G. En este momento la PCR cuanti- tativa para Epstein-Barr fue positiva por lo que se asoció al tratamiento Rituximab e inmunoglo- bulinas iv. La paciente continuó con su mejoría y pocos días después el DNA virus Epstein-Barr era negativo. Se extubó a la paciente. Sin embargo, unos días más tarde mostró hemorragia vaginal importante y progresiva que obligó a trasfusión repetida y finalmente a histerectomía. Las compli- caciones observadas fueron importante miopatía, necrosis distal por aminas administradas en la UCI a consecuencia del shock refractario y desnutrición. Dado que la paciente padece una sordera sensorial de 6 años de evolución se realizó un estudio molecular de las mutaciones en probable relación con síndrome hemofagocítico sobre todo la STXBP2 que se asocia con sordera. Todos los resultados genéticos fueron negativos. Con el diagnóstico de síndrome hemofagocítico en probable relación con infección VEB la enferma fue dada de alta en buen estado. CASO 2.- Mujer de 23 años que comienza con faringitis, náuseas, ictericia progresiva y coluria el 28/Febrero/2020 por lo que fue ingresada, documentándose progre- sivamente hepatoesplenomegalia, transaminitis progresiva, bicitopenia, marcada hiperbilirrubi- nemia, hiperferritinemia, con incremento de los reactantes de la fase aguda. La biopsia de médula ósea fue concordante con síndrome hemofagocí- tico. Todos los estudios microbiológicos realizados fueron negativos. No existían datos de enfermedad autoinmune, ni de otras patologías. La paciente fue tratada exclusivamente con dexametasona, con descenso paulatino ulterior de este fármaco. Los estudios de un amplio panel de estudios genéticos fueron negativos. La paciente fue dada de alta con el diagnóstico de síndrome hemofagocítico de carácter aparentemente idiopático y seguida ulteriormente en consulta sin complicaciones. CASO 3.- Varón de 58 años diagnosticado en Sept/2013 por biopsia de médula ósea de LNH T periférico estadio IV-B con cariotipo complejo. Debutó con fiebre, hepatoesplenomegalia, adenopatías paraórticas izquierdas, pancitopenia, infiltración de la médula ósea y del líquido cefalorraquídeo. Los estudios analíticos mostraron hipertrigliceridemia, hiperfe- rritinemia, hipofibrinogenemia, y disminución parcial de expresión de la perforina en las células NK, a los que se unió posteriormente signos de hemofagocitosis en la medula ósea. Todos estos datos sugirieron el diagnóstico de linfohistocitosis hemofagocítica. Por ello, se administró el protocolo LHH-04 combinando dexametasona, etopósido, y ciclosporina, y aplicándose ulteriormente inmuno- globulinas y fibrinógeno por vía intravenosa a causa de inmunodeficiencia e hipofibrinogenemia respectivamente. Una vez obtenido el diagnós- tico de linfoma T periférico por biopsia de médula ósea se sustituyó la pauta LHH-04 por quimio- terapia combinada tipo ciclofosfamida, adriami- cina, vincristina, etopósido, prednisona (CHOEP), aplicándose un total de 5 ciclos y obtenién- dose la remisión completa sistémica, pero persis- tiendo enfermedad en líquido cefaloraquideo. Por ello, como segunda línea se aplicó la combinación metotrexate/arabinosido de citosina a dosis altas. A pesar de los esfuerzos terapéuticos el 28/Feb/2014 se evidenció progresión de la enfermedad con afecta- ción poliadenopática y de otros tejidos. La recidiva fue confirmada histológicamente como linfoma T periférico no especificado. Otras líneas de quimio- terapia aplicadas ulteriormente no fueron efectivos y la evolución fue rápida y desfavorable. El diagnós- tico fue de síndrome hemofagocítico en relación a linfoma no Hodgkin T periférico. CASO 4.- Mujer de 82 años de edad diagnosticada en Mayo/2012 de Leucemia linfática crónica estadio I de Rai. En Oct/2014 fue catalogada de estadio II-de Rai y sometida a una primera línea de tratamiento con Clorambucil y Obinutuzumab. Ante el fracaso terapéutico, se sometió posterior- mente a Bendamustina-Rituximab con ausencia de respuesta y como tercera línea a Ibrutinib obteniendo remisión parcial. En esta época mostró un cuadro de anemia hemolítica autoin- mune por anticuerpos caliente. A lo largo del 2016 manteniéndose la respuesta al Ibrutinib la enferma desarrolló deterioro del estado general, detectán- dose por PET-TAC imágenes tumorales en varias