Anales de la RANM

29 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 LINFOHISTICIOTOSIS HEMAFAGOCITICA DEL ADULTO José María Fernández-Rañada y de la Gándara An RANM. 2021;138(01): 24 - 30 En principio, en la LHH del adulto si se asocia una causa predisponente como infección, neoplasia o trastorno autoinmune, el factor etiológico existente hay que tenerlo en cuenta desde el punto de vista terapéutico. Si como es relativamente común en el adulto la LHH se asocia a linfoma no Hodkgin, frecuentemente T periférico el tratamiento debe de incluir primariamente la terapia anti-linfoma, comúnmente la quimioterapia conocida como CHOP o preferiblemente añadiendo etopósido a esta combinación, régimen conocido como CHOEP. En ausencia de una rápida respuesta en cuestión de días se debe de añadir tratamiento inmunosupresor concomitante con el esquema LHH-94, basado en etopósido/dexametasona. La terapia debe de aplicarse con olvido de las cifras hemoperiféricas y añadiendo terapia de soporte que incluye la administración de trasfusiones, profilaxis antiinfecciosa y factores de crecimiento. La función básica de la adición de etopósido no es solo lograr una inmunosupresión profunda, sino quizá más importante conseguir una marcada linfo-depleción. En caso de disfunción hepática y de fracaso renal es recomendable la disminución de la dosis de este fármaco, con ulterior ascenso si la función hepática y renal mejoran. El etopósido se une a la albúmina. En la LHH es común la marcada hipoalbuminemia con exceso de etopósido libre y por tanto potenciación clínica del mismo. A efectos prácticos no se corrige la dosis con arreglo a la albuminemia. La dexametasona contribuye a la obtención de inmunosupresión y reducción del marcado componente inflamatorio. Dependiendo de la etiología de la LHH del adulto, si no se obtiene respuesta adecuada de manera rápida al tratamiento de primera línea y la causa predispo- nente es una neoplasia tal como linfoma, leucemia aguda, o mielodisplasia puede estar indicada la práctica de un trasplante alogénico de progeni- tores hematopoyéticos si se dispone del donante apropiado. El donante ideal es un hermano HLA idéntico. En caso de búsqueda de un donante familiar es imprescindible la práctica de un estudio de mutaciones genéticas antes de aceptar al hermano como donante. Puede utilizarse un hermano en caso de ser portador heterocigoto de una mutación genética relacionada con la función citotóxica. Si no existe la opción de un hermano HLA idéntico, debe de iniciarse la búsqueda de un donante no emparentado HLA idéntico o con una sola diferencia antigénica. En su ausencia un haplotrasplante o el uso de cordón umbilical pueden estar justificados. El momento ideal para la realización del trasplante no es en el seno de enfermedad muy activa con muy evidente hiperin- flamación ya que en este supuesto la práctica del trasplante conllevaría más clínica hiperinflama- toria por mayor hipercitoquinemia y mayor tasa de enfermedad injerto contra huésped. En estos pacientes se debería intentar una terapia puente hasta el trasplante, tal como el empleo de alemtu- zumab, un antiCD52 que provoca intensa linfode- plección. Los resultados clínicos obtenidos por el trasplante de progenitores hematopoyéticos cuando en lugar del acondicionamiento mieloabla- tivo se han utilizado los regímenes de intensidad reducida, han sido mejores. Los pacientes catalogados como síndrome de activa- ción macrofágica habitualmente con procesos autoin- munes de base tal como artritis reumatoide juvenil o lupus eritematoso sistémico, se tratan exclusiva- mente con esteroides, omitiendo el etopósido. En caso de respuesta inadecuada se debe de intensi- ficar el régimen inmunosupresor específico para el proceso de base. Debe de recordarse el carácter mutagénico del etopósido. Recientemente ha sido aprobado por la FDA un anticuerpo monoclonal IgG 1 que inhibe el interferón gamma tanto para los pacientes pediátricos como para los adultos con LHH resistente, recidivante, progresiva o en los intolerantes a la terapia conven- cional. La aprobación ha incluido a los pacientes adultos a pesar de la inexistencia de datos clínicos. Por ello parece juicioso que este monoclonal, emapalumab, no sustituya en el adulto a la terapia estándar de primera línea (18). Los pacientes que no responden al régimen inicial LHH 94, que suponen al menos un 30% del total pueden optar un tratamiento de segunda línea tal como globulina antitimocítica, (inhibidor de la vía JAK) ruxolitinib (19), (anti-rIL1) anakinra y la pauta DEP que incluya la doxorubicina liposomal combinada al etopósido y prednisona. En síntesis, a pesar de los tratamientos aplicados la mortalidad precoz de la LHH del adulto es alta llegando a cifras cercanas del 50% y aún mayores cerca del 70% cuando se trata de casos asociados de procesos neoplásicos. A la vista de estas cifras, es evidente la necesidad de mejorar la precocidad en el diagnóstico, así como las perspectivas terapéuticas en estos enfermos. 1. Tong QJ, Godbole MM, Biniwale N, Jamshed S. An elusive diagnosis: case reports of secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis and review of current literature. Cureus. 2019; 11(4): e4548. 2. Risma KA, Marsh RA. Hemophagocytic lympho- histiocytosis: clinical presentations and diagno- sis. J Allergy Clin Inmun. 2019; 7(3): 824-832. 3. Schram AM, Berliner N. How I treat hemopha- gocytic lymphohistiocytosis in the adult patient. Blood. 2015; 125: 2908-2914. 4. Machowicz R, Janka G, Wiktor-Jedrejczak W. Simi- lar but not the same: differential diagnosis of HLH and sepsis. Crit Rev Oncol Hemat. 2017; 114: 1-12. 5. 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