Anales de la RANM

34 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 José Antonio Rodríguez Montes An RANM. 2021;138(01): 31 - 38 ESPLENECTOMÍA Y SEPSIS La principal secuela de la esplenectomía a largo plazo es la overwhelming post-splenectomy infection (OPSI), también conocida como síndrome de sepsis post-esplenectomía, el cual es definido como un pródromo generalizado inespecífico similar a la gripe seguido de un rápido deterioro que conduce a un shock séptico fulminante en toda regla en las 24-48 horas posteriores a su inicio (6,12). Aunque no existe un criterio de diagnóstico específico para la OPSI, la rápida identificación seguida de un gestión y tratamiento adecuados puede evitar un mayor deterioro y fatalidad (23). La prevalencia de OPSI después de esplenectomía oscila entre 0,1 y 0,5%, con una tasa de mortalidad superior al 50% (23 a pesar del tratamiento adecuado. La verdadera ncidencia de OPSI varía según la fuente consultada, pero los datos más consistentes muestran una frecuencia de "infección bacteriana grave después de la esplenec- tomía" en torno al 0,23% (24). El período de mayor riesgo de infecciones existe en los primeros años post-esplenectomía; sin embargo, el riesgo permanece elevado durante la vida del individuo, como demuestra la aparición de casos de infección fulminante 20 y 40 años después de la extirpación del bazo (6, 7, 13). Los niños entre 2 y 5 años de edad, los esplenectomizados por trauma- tismo, por enfermedades hematológicas o cáncer y los individuos inmunosuprimidos o inmunodefi- cientes tienen mayor riesgo de OPSI (3, 25). Aunque se ha comunicado una incidencia de OPSI del 33% en los primeros diez años, en general se acepta que el mayor riesgo de sepsis ocurre en los dos primeros años postesplenectomía (26-29). El Streptococcus pneumoniae es el germenmás frecuen- temente aislado en hemocultivos de los pacientes con sepsis post-esplenectomía, en general los serotipos 6, 14, 18, 19 y 23, causando el 50-90% de las infecciones post-esplenectomía (29, 30), con una tasa de mortalidad asociada superior al 60% (22, 28), lo que supone un riesgo 40 veces superior al de la población general, con especial incidencia en menores de 15 años, aunque en la actualidad disminuye la incidencia por la vacunación infantil con anti-HIB (31-33). Sin embargo, informes daneses han demostrado que la Escherichia coli es la bacteriemia post-esplenectomía más prevalente en Dinamarca, hecho que puede ser un fenómeno regional, que podría estar relacionado con la administración coincidente de penicilina y vacuna antineumocócica en los sujetos esplenec- tomizados (34, 35). También son agentes etioló- gicos comunes Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo B (29, 36) y menos frecuentes las bacterias gram negativas como Pseudomonas aerugi- nosa , Bartonella spp. Flavobacterium, Babesia spp. y Capnocytophaga canimorsus (Bacilo DF-2), esta última transmitida a través de mordeduras de perros, gatos y otros animales (37-39). La sepsis post-esplenectomía representa un espectro de procesos infecciosos; en su forma moderada puede mostrarse como una neumonía lobar y en la forma más grave como una sepsis mortal, siendo en todo caso diferente de las sepsis bacterianas comunes y de las septicemias más graves. El comienzo es con frecuencia sutil, no obstante repentino y el foco de infección es dudoso; inicial- mente puede simular un resfríado común o un episodio de sepsis sin foco evidente, de pródromo breve; comienza con síntomas inespecíficos como fiebre, escalofríos, mialgia, cefalea, vómitos y dolor abdominal, que progresan a sepsis grave, la cual, una vez establecida, evoluciona rápidamente al coma, shock séptico, hipoglucemia, hiponatremia, acidosis intensa, distrés respiratorio, coagula- ción intravascular diseminada y exitus entre las 12 y 24 horas posteriores a su inicio (27, 29). Un evento sobreañadido en estos pacientes es el hallazgo frecuente de hemorragia adrenal bilateral, imitando al síndrome de Waterhouse-Frideri- chsen, causado por una infección meningocócica u otra infección bacteriana grave, indicación para la administración de corticoides en OPSI (27, 29). En algunos casos de infección neumocócica se ha observado elevación de CPK de origen muscular e incluso rabdomiolisis no atribuibles a la presencia de sepsis, ya que el Streptococcus pneumoniae puede producir lesión muscular por invasión bacteriana directa y por descenso de la actividad del sistema enzimátco glucolítico y oxidativo del músculo esquelético (40). Inicialmente, el diagnóstico puede ser difícil. Todo sujeto anesplénico con síntomas como fiebre, escalo- fríos, diarrea y vómitos debe ser considerado como en riesgo de posible sepsis fulminante; los que han desarrollado sepsis grave o shock séptico deben ser evaluados siguiendo las pautas establecidas junto con la inmediata administración empírica de antibióticos de amplio espectro, fluidoterapia intensa y monito- rización constante; pauta que conlleva una mayor Tabla 2.- Microorganismos implicados en la sepsis post- esplenectomía MÁS FRECUENTES: – Streptococcus pneumoniae (serotipos 6, 14, 18, 19 y 23), Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria meningitidis. – Escherichia coli , Pseudomona aeruginosa y Capnocytophaga canimorsus (Bacilo DF-2) MENOS COMUNES – Estreptococos (grupos A, y B), Enterococos, Bacteroides spp, Salmonella, Flavobacterium y Bartonella spp. – Parásitos y bacterias intraeritrocitarios: Plasmodium, Erlichia, Babesia spp. Los virus están implicados en algunos casos SEPSIS POST-ESPLENECTOMÍA