Anales de la RANM

8 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE Nieves Martell Claros An RANM. 2021;138(01): 7 - 9 Las principales células diana de la aldosterona se encuentran en el conducto colector cortical en la nefrona distal. Sin embargo, los efectos clásicos de la aldosterona (es decir, la promoción de la retención de sodio y la pérdida de potasio) no se limitan al riñón. La aldosterona ejerce efectos similares, pero menores, sobre las células epiteliales del colon, el sudor y la saliva. Por tanto, la aldosterona juega un papel crucial en la respuesta homeostática a la depleción de volumen, lo que lleva a un aumento de la reabsorción de sodio en los túbulos renales para restaurar el estado del volumen, induciendo también la pérdida de potasio. En experimentos clásicos, la infusión continua de aldosterona induce retención de sodio con un balance de volumen positivo y, por tanto, hiperten- sión, seguida del llamado “escape de aldosterona”, con restablecimiento del equilibrio homeostático a pesar de la infusión de aldosterona en curso debido al aumento reactivo de renina. Es posible que el mecanismo compensatorio o fenómeno de “escape” esté alterado en los pacientes con HTAR (5) o que la HTAR se encuadre en un escenario clínico inicial de hiperaldosteronismo (6). Los hallazgos de niveles más altos de BNP y ANP en pacientes con HTAR a pesar del uso generali- zado de diuréticos apoyan la expansión del volumen intravascular persistente como una causa importante de HTAR, lo que sugiere que la retención de líquidos no se limita solo a pacientes con evidencia medible del exceso de aldosterona. La aldosterona es perjudi- cial también cuando es inapropiadamente alta para el estado de sodio, aunque sus valores absolutos no sean elevados (7). Por otra parte hemos de tener en cuenta el papel que juega la enzima 11ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11ß-HSD2) que metabo- liza los glucocorticoides en 11-ceto que inactivan el RM, evitando que éste sea ocupado por el cortisol circulante, lo que se llama “metabolismo pre-receptor”. Hay que recordar que la afinidad por el receptor mineralocorticoide de la aldoste- rona y del cortisol son similares, pero que el cortisol es de 100 a 1000 veces más abundante en el plasma que la aldosterona. En caso de inhibi- ción de la actividad de 11ß-HSD2, el cortisol escapa al metabolismo de los preceptores y ocupa y activa el MR. Es lo que ocurre por ejemplo en el síndrome de aparente exceso de mineralocorti- coides que cursa con hipertensión hipopotasémica grave con niveles bajos de renina, o en el caso del consumo de regaliz cuyo compuesto, el ácido glicirretínico inhibe la actividad de 11ß-HSD2 lo que permite que el cortisol escape al metabolismo de los preceptores y ocupe y active el MR. Se ha demostrado que existe una reducción de casi un 40% en la actividad catalítica de 11ß-HSD2, medida directamente en las células de las glándulas sudoríparas, en pacientes con hipertensión esencial en comparación con sujetos normotensos. Por tanto, La actividad reducida de 11ß-HSD2 también puede contribuir a la patogénesis de la hipertensión esencial humana (8). El estudio hemodinámico no invasivo por impedancia torácica conocemos que los pacientes con HTAR presentan volúmenes intravasculares más altos, (9) pero la evidencia predominante sugiere que la aldosterona es mucho más que una simple hormona de manejo de sal y agua. Además de su función mineralocorticoide, la aldoste- rona tiene una serie de acciones mediadas por RM no clásicas, que incluyen remodelación tisular, modulación del tono vascular y estimulación de la inflamación y fibrosis, lo que explicaría la mayor morbi-mortalidad de los pacientes con HTAR. De gran interés, es el estado de sodio que parece ser un determinante importante de los efectos de la aldosterona en los órganos diana, con mayores efectos deletéreos de la aldosterona en condiciones de exceso de sodio. En suma, el exceso de aldosterona puede estar en la patogénesis de la HTAR teniendo en cuenta que tanto los niveles plasmáticos de aldosterona como la excreción urinaria de 24 horas de la misma son significativamente superiores en pacientes con HTAR que en los hipertensos no resistentes controles. Igualmente encontramos en ellos niveles más elevados de péptidos natriuréticos (BNP y ANP), que son independientes de los niveles de aldosterona circulantes, lo que sugiere un aumento del volumen intravascular como característica común en la HTAR. La excreción urinaria de 24 horas de aldosterona y cortisol se correlaciona positivamente en pacientes con HTAR, lo que sugiere un estímulo común a ambos como causa subyacente en la secreción excesiva de aldosterona. 1. Oliveras A, Armario P, Martell-Claros N, Rui- lope LM, de la Sierra A, Spanish Society of Hypertension-Resistant Hypertension Re- gistry. Urinary albumin excretion is associ- ated with nocturnal systolic blood pressure in resistant hypertensives. Hypertension. 2011; 57(3):556-560 2. Parasiliti-Caprino M, Lopez C, Prencipe N, et al. Prevalence of primary aldosteronism and association with cardiovascular complications in patients with resistant and refractory hyper- tension J Hypertens . 2020; 38(9):1841-1848 3. Abad-Cardiel M, Alvarez-Álvarez B, Luque- Fernandez L, Fernández C, Fernández-Cruz A, Martell-Claros N. Hypertension caused by primary hyperaldosteronism: increased heart damage and cardiovascular risk. Rev Esp Car- diol (Engl Ed) 2013; 66(1):47-52. 4. Beatriz Alvarez-Alvarez, María Abad-Car- diel, Arturo Fernández-Cruz, Nieves Mar- tell-Claros. Management of resistant arte- rial hypertension: role of spironolactone versus double blockade of the renin-angio- tensin-aldosterone system. J Hypertens 2010; 28(11):2329-2335. BIBLIOGRAFÍA