Anales de la RANM

163 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 Carlos Jiménez Romero, et al. An RANM. 2021;138(02): 157 - 167 ESTADO ACTUAL DEL TRASPLANTE DE PÁNCREAS Durante la inducción anestésica se efectúa la profilaxis antibiótica con vancomicina y ceftazidima, y en el postoperatorio de la infección fúngica con fluconazol y del citomegalovirus (CMV) con valgan- ciclovir y las del Pneumocystis jirovecii con trimetro- prim-sulfametoxazol. Después de la perfusión del injerto pancreático se realizan determinaciones periódicas de glucemia, pudiendo encontrarse el paciente euglucémico antes de salir de quirófano sin necesidad de aporte de insulina. Si se ha realizado un TPRS, después de completar la anastomosis arterial, es conveniente aumentar el flujo renal para mejorar la diuresis mediante la administración de manitol, furosemida y dopamina. Después de finalizar el trasplante, el paciente pasa a reanimación donde es controlado analíticamente y evitando la hipotensión que se asocia a un mayor riesgo de trombosis del injerto (16). La trombosis del injerto pancreático es la causa no inmunológica más frecuente de pérdida del injerto (entre el 3,1-17% de los casos) (17), siendo la etiología multifactorial. Así, actualmente no hay un protocolo estándar seguro para prevenir esta complicación que se presenta con una incidencia alrededor del 7% con una pérdida del injerto en el 83,3% de los casos (18). Como medida preventiva de esta complicación se ha utilizado heparina i.v. a bajas dosis (300-500 U/hora) (19) o heparina de bajo peso molecular (0,4 mg/día) (20). Se ha observado una tendencia a una menor tasa de trombosis del injerto con la utilización profiláctica de heparina i.v. a bajas dosis asociada a 325 mg/día de aspirina (19, 20). En la actualidad nuestra profilaxis consiste en la adminis- tración de enoxaparina (4.000 UI/día) a las 24 horas del TP, añadiendo 100 mg/día de ácido acetilsalicílico a los 5 días del TP. Para monitorizar el injerto pancreático se hacen determinaciones periódicas en sangre de glucosa, amilasa y creatinina (en TPRS), así como un ecodoppler al día siguiente del TP para valorar los flujos venosos y arteriales de los injertos pancreático y renal. Si el páncreas trasplantado tiene una función normal, la cifra de glucemia será menor de 200 mg/ dl sin necesidad de aporte de insulina. La presencia de hiperglucemia con necesidad de administración de insulina, después de un periodo previo de normoglu- cemia, indica un mal funcionamiento del injerto que puede deberse a una trombosis del injerto, rechazo, disfunción, pancreatitis, lesión de preservación, etc. La hiperamilasemia precoz puede reflejar una lesión de preservación o una pancreatitis transitoria, y con niveles más elevados una trombosis venosa del injerto, fístula anastomótica o pancreatitis. En los casos de trombosis arterial se suele observar un descenso de la cifra de amilasa. Cuando se efectúa una derivación duodeno-vesical de la secreción exocrina del páncreas, la valoración del injerto se realiza por la determinación de la cifra de amilasa en orina de 24 horas. Si la amilasa en orina desciende en más de un 25% puede indicar un rechazo, pancreatitis o trombosis. Durante el seguimiento, en consulta se miden además los niveles de péptido C, insulina y hemoglobina glicosilada, creatinina en sangre y filtrado glomerular (en TPRS). Para evaluar la vascularización del injerto pancreático o detectar eventuales complicaciones se utilizan el angio-TAC o TAC abdominal. Según el Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR), la tasa media de rechazo en TP es del 13%, con menor incidencia en TPRS que en TPDR y en TPA (21). Aunque esta tasa es baja si la comparamos con la superior al 70% en la era de la ciclosporina como inmunosupresor de base, en la actualidad en casi todos los grupos de TP se sigue utilizando la inducción con anticuerpos (timoglobulina, basili- ximab) durante 7-12 días y mantenimiento con tacrolimus (dosis para mantener niveles entre 10-15 hasta el 6º mes y después entre 5-10 ng/ml), micofeno- lato mofetilo (500-1.000 mg/12 h) y corticoides, con tendencia a retirar estos últimos a los 3-6 meses del TP. La terapia de inducción parece estar más justifi- cada en el TPA, asociado a mayor tasa de rechazo y dificultad diagnóstica de éste. A pesar de los avances en la preservación de órganos, técnica quirúrgica (extracción e implante del páncreas), fármacos inmunosupresores más potentes, profilaxis antiinfecciosa y técnicas diagnósticas más sofisticadas, las complicaciones quirúrgicas y los fallos técnicos continúan siendo un problema grave después del TP, con frecuencia asociados a la pérdida del injerto y, a veces, al falleci- miento del enfermo. Las complicaciones postras- plante se presentan en la Tabla 5. CUIDADOS PERIOPERATORIOS Y MONITORIZACIÓN DEL INJERTO C0MPLICACIONES POS-TRASPLANTE Tabla 5. Complicaciones postrasplante de páncreas – Trombosis del injerto. – Fistulas del injerto pancreático-duodenal. – Pancreatitis del injerto y pseudoquiste de páncreas. – Hemorragia intraabdominal. – Pseudoaneurisma. – Fístula arteriovenosa. – Complicaciones urológicas. – Infecciones. – Rechazo agudo o crónico.