Anales de la RANM

164 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 Carlos Jiménez Romero, et al. An RANM. 2021;138(02): 157 - 167 ESTADO ACTUAL DEL TRASPLANTE DE PÁNCREAS Los fallos o complicaciones técnicas (trombosis venosa o arterial, pancreatitis, infecciones intraab- dominales, fístulas anastomóticas, hemorragia del injerto) y el rechazo agudo o crónico son las princi- pales causas de la pérdida de los injertos pancreá- ticos. En una serie de 937 TP la tasa de pérdida del injerto por complicaciones técnicas fue del 13,1% (123 injertos): trombosis (52%), pancrea- titis (20,3%), infecciones (18,7%), fístulas (6,5%) y hemorragia intraabdominal (2,4%) (22). Aunque se denominan complicaciones o fallos técnicos, esto no implica errores de técnica, sino que son consecuencia de la eventual presencia de factores de riesgo relacionados con el donante o con el receptor. La edad del donante mayor de 40 años y la obesidad del receptor son factores de riesgo de complicaciones quirúrgicas (trombosis, infección intraabdominal, fístulas anastomóticas, pancrea- titis aguda grave). Después de un trasplante de páncreas, entre el 31-32% de los enfermos van a precisar al menos una relaparotomía por compli- caciones abdominales (19,23,24). La necesidad de una relaparotomía se asocia a una supervivencia al año significativamente menor del paciente y del injerto (25). La trombosis del injerto pancreático presenta una incidencia global entre 10-35% y supone el 52% dentro de las causas técnicas de la pérdida del injerto (19). La presencia de esta complica- ción añade una morbilidad considerable al TP e incluso mortalidad si ocurre en el postopera- torio inmediato y no se realiza una trasplantec- tomía inmediata. La trombosis precoz ocurre dentro de la primera semana y supone el 70% de los casos, relacionándose con la situación de bajo flujo del injerto, edema pancreático, alteración de la microcirculación e hipercoagulabilidad local y sistémica (16), mientras que la trombosis tardía es más rara y se asocia con mayor frecuencia al rechazo crónico. La incidencia de la trombosis oscila entre el 8,8% y el 35%, siendo múltiples los factores de riesgo (16,18,26-28) que se muestran en la Tabla 6. El cuadro clínico de esta complicación es de dolor de rápida instauración en fosa ilíaca derecha, hemoperitoneo, leucocitosis e hiperglu- cemia que precisa insulina. Después de la confir- mación con ecodoppler o TAC se puede intentar una trombectomía o trombólisis en la fase precoz o en casos de trombosis parcial, pero prácticamente el tratamiento en cerca del 90% de los casos es la resección del injerto por la gravedad de la compli- cación. La incidencia de fístulas entre la anastomosis del duodeno del injerto con el intestino delgado del receptor es del 4-10% con una pérdida asociada del injerto en el 67% de los casos (29), y los factores de riesgo son la isquemia, edema, tensión anasto- mótica, infección peri-injerto e inmunosupresión. Si la fístula está circunscrita, se realiza una sutura, mientras que si hay una peritonitis se recurre a una trasplantectomía por la gravedad de esta compli- cación. Como factores de riesgo de la pancreatitis del injerto se han subrayado la obesidad, inestabi- lidad hemodinámica y el uso de vasopresores en el donante, perfusión excesiva y a gran presión del injerto, alteración de la microcirculación o isquemia del injerto durante el proceso de preser- vación y pos-reperfusión y bloqueo de conducto de Wirsung (30,31). La pancreatitis aguda por reflujo de orina en los pacientes con derivación duodeno- vesical se resuelve mediante la reconversión a una derivación duodeno-entérica (32). La hemorragia intraabdominal es la causa de relapa- rotomía entre el 2-8% de los pacientes trasplan- tados (19,23) y se correlaciona con la hepariniza- ción con dosis bajas para prevenir la trombosis del injerto (19). Las complicaciones urológicas (pancreatitis por reflujo de orina, infecciones, hematuria, cistitis, uretritis, etc.) están relacionadas con el TP cuando se realiza una derivación duodeno-vesical (32,33). La infección es una importante causa de morbi- mortalidad después del TP con un aumento del coste del proceso y un impacto negativo en la supervivencia del paciente y del injerto (34). El riesgo de infección es directamente propor- cional a la intensidad y tipo de inmunosupresión (mayor con anticuerpos mono o policlonales) y la duración de ésta. Los gérmenes más frecuentes son las bacterias gram positivas y negativas, hongos ( Candida spp ., y más raro el Aspergillus spp ), virus o la combinación de éstos. Las infecciones bacterianas representan el 33% de las infecciones graves (35) y son frecuentes durante el primer mes Tabla 6. Factores de riesgo de trombosis del injerto • Donantes varones. • Obesidad (IMC >30) del donante y receptor. • Accidente cerebrovascular no traumático del donante. • Donante en asistolia controlada • No diálisis pre-trasplante. • PRA (panel reactive antibodies) >20%. • Hipercoagulabilidad (déficit de proteína C o S, Ac. antifosfolípido). • Tiempo de isquemia fría >11,5 h. • Implante del injerto en fosa ilíaca izquierda. • Derivación duodeno-entérica. • Derivación venosa porto-ilíaca. • Pancreatitis pos-reperfusión del injerto • Hipotensión intra o posoperatoria (TAS <90 mmHg). • Rechazo agudo.