Anales de la RANM

165 A N A L E S R A N M R E V I S T A F U N D A D A E N 1 8 7 9 Carlos Jiménez Romero, et al. An RANM. 2021;138(02): 157 - 167 ESTADO ACTUAL DEL TRASPLANTE DE PÁNCREAS postrasplante, localizándose preferentemente en el tracto urinario, área intraabdominal, pulmón y sangre (bacteriemias). Los factores de riesgo de bacteriemia son la cateterización vascular prolon- gada, infección urinaria, neumonía, infección intraabdominal, leucopenia y tratamiento antire- chazo. En nuestra serie la incidencia de infecciones fúngicas ha sido del 28% (la mayoría por Candida spp y 2 casos de Mucor ), detectándose como factores de riesgo la enfermedad arterial periférica, tiempo prolongado de isquemia del injerto y transfusión sanguínea importante. La infección fúngica ha sido un factor de riesgo independiente de disfun- ción grave del injerto (34). La infección por Mucor , aunque rara, es grave y típica en inmunodepri- midos y diabéticos, pudiendo causar una infección rinocerebral, pulmonar, de la piel o diseminada, tratándose con anfotericina B y drenaje quirúrgico (36). Nuestra incidencia de infección por CMV es del 17%, habiendo observado un descenso de esta infección cuando se ha realizado profilaxis universal con ganciclovir o valganciclovir (34). La diálisis peritoneal previa al TP no ha influido significati- vamente sobre el desarrollo de infecciones intraab- dominales o supervivencia del paciente o de los injertos pancreático o renal (37). Sin embargo, la derivación de la secreción exocrina a la vejiga sí ha supuesto una incidencia más alta de infección grave, en comparación con la derivación al intestino (34). Desde la sustitución de la ciclosporina por el tacrolimus+micofenolato mofetilo y utilización de anticuerpos (basiliximab, timoglobulina o alemtu- zumab), la tasa de rechazo descendió desde el 76% hasta el 35%, según la experiencia de Wisconsin (38). En los reciente datos de TP del registro americano (21), la tasa global de rechazo agudo ha descen- dido hasta el 13%, siendo menor en el TPRS que en TPDR y en TPA. Los marcadores de rechazo que se utilizan son los exocrinos (amilasa, lipasa y tripsi- nógeno anodal) y endocrinos (glucosa y creatinina) que se pueden determinar en sangre (derivación vesical o entérica) y en orina (solo en derivación vesical. No obstante, ninguno de estos marcadores tiene especificidad o sensibilidad del 100%. La glucemia elevada es un marcador muy específico de rechazo (90-95%), aunque tardío, ya que cuando la glucemia es >300 mg/dl, la función endocrina sólo se recupera en el 2% de los casos. La actividad de amilasa en orina sólo se determina cuando se hace una derivación duodeno-vesical, sospechándose un rechazo cuando dicha actividad desciende >25%. El rechazo agudo se confirma mediante biopsia percutánea del páncreas o del duodeno (cistos- copia en derivación duodeno-vesical o endoscopia digestiva alta en derivación duodeno-duodenal). El rechazo agudo leve o moderado se trata aumentando la dosis de corticoides, tacrolimus o micofeno- lato mofetilo, mientras que el grave se trata con anticuerpos antilinfocitarios. En el rechazo crónico existe proliferación fibrosa de la íntima, estrecha- miento luminal, isquemia y fibrosis del páncreas con pérdida completa de la función pancreática, lo que hace que no exista tratamiento eficaz. La no función del injerto se define por la necesidad de insulina o antidiabéticos orales para poder mantener la glucemia, mientras que la recurrencia de la diabetes se define por el requerimiento de insulina y pérdida grave del péptido C en ausencia de rechazo, hecho que se presenta con una incidencia del 7,6% según una serie reciente. No obstante, a veces coexisten la diabetes y el rechazo (39). Según el registro americano de trasplante, durante el periodo del año 2001 hasta el 2016, la supervi- vencia, a 3 años, del paciente con TPRS era del 93%, mientras que la del injerto pancreático era del 80% y la del riñón del 89%. En TPDR, la supervivencia del páncreas a 3 años era del 70% y en TPA era del 65% (3). En la experiencia del Doce de Octubre, de 175 pacientes con TPRS, la supervivencia del paciente a 1, 3 y 5 años fue de 95,4%, 93% y 92,4%, respectiva- mente, y la del injerto fue de 81,6%, 77,9% y 72,3%, respectivamente (28). Cuando en un paciente con nefropatía diabética se realiza sólo un trasplante renal la mortalidad a 10 y 20 años es un 20-30 mayor que cuando se hace un TPRS (40), lo que indica la conveniencia de realizar un TPRS. El TP funcionante previene o reduce la nefropatía (41), mejora la polineuropatía periférica y autonó- mica (cardiaca, digestiva) (42) y mejora la enfermedad cardio-cerebro-vascular (43), aumenta el colesterol HDL y disminuye el colesterol LDL y la tensión arterial (44). Asimismo, la retinopatía se estabiliza o mejora a los 3 años del trasplante entre el 63% y 73% de los pacientes (45,46). En estudios sobre calidad de vida, se ha observado una mejoría en varios parámetros comparados antes y después del TPRS: satisfacción, vitalidad, dolor corporal, funciones sociales, estado de salud mental, preocupación por la diabetes, y calidad de vida global (47,48). En los casos de embarazo en TP, éste llega a término con éxito en el 93,8% de las pacientes, con resultados similares a las trasplan- tadas sólo de riñón (49). El TP con función normal restablece la glucemia normal en el paciente diabético, consiguién- dose una supervivencia del paciente del 93% y del injerto entre el 78-83% a 3 años. Asimismo, se obtiene una mejora de la calidad de vida y de la mayoría de las complicaciones debidas a la diabetes sin precisar tratamiento con insulina o antidiabéticos orales. SUPERV I VENC I A DE L PAC I ENT E Y DE L I NJ ERTO PANCREÁT I CO EFEC TOS DEL TRASPLANTE DE PÁNCREAS SOBRE LA DIABETES Y C ALIDAD DE VIDA CONCLUSIONES